Проблемам остеоартроза (ОА) были посвящены три пленарных заседания конференции – «Проблема остеоартроза в начале XXI века», «Современные методы лечения остеоартроза» и «Остеоартроз и коморбидность», в ходе которых рассматривались как вопросы патогенеза и различные механизмы боли, так и современные подходы к ведению пациентов, страдающих этим заболеванием, с учетом коморбидных состояний.

Проф. А.И. Дубиков (Владивосток) в своем выступлении рассказал о патогенезе и развитии ОА с учетом генетических, иммунологических и биохимических факторов. Он подчеркнул, что, хотя ОА считается основным дегенеративным заболеванием суставов, есть убедительные данные, позволяющие рассматривать его как нозологическую форму, в патогенезе которой важнейшую роль играет персистирующее воспаление.

В свою очередь д.м.н. Л.И. Алексеева отметила, что помимо деструкции хряща при ОА происходят патологические изменения в субхондральной кости, которые включают костный венозный стаз, внутримедуллярную гипертензию, трабекулярные микропереломы, субхондральный остеосклероз и сопровождаются образованием остеофитов и формированием субхондральных кист. Эти процессы опережают происходящие изменения в хряще и являются одним из пусковых механизмов развития ОА.

Так как ОА представляет собой гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, на оценку и эффективность проводимой терапии влияют такие факторы, как фенотип заболевания, стадия (структурная или симптоматическая), наличие коморбидных заболеваний, индивидуальные особенности (пол, возраст, психосоциальный компонент). Д.м.н. А.В. Наумов (Москва) рассмотрел проблему ОА с позиций врачей различных специальностей и показал, что коморбидность ОА при различных нозологиях (ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, депрессия) увеличивает степень его тяжести.

В настоящее время в мире активно изучают связь ожирения с ОА, поскольку увеличение массы тела не только способствует возрастанию механической нагрузки на сустав, но и сопровождается воспалением с поражением хряща, кости и синовиальной оболочки. В итоге у больных с ожирением ОА приобретает более быстрое и тяжелое течение. Е.А. Стребкова доложила о результатах проведенного в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» исследования по оценке влияния медикаментозной терапии ожирения на клинические проявления ОА коленных суставов (КС) у 50 женщин с избыточной массой тела. Она показала, что снижение массы тела на 10% и более при приеме способствующих этому препаратов ведет не только к уменьшению клинических проявлений гонартроза, но и к повышению качества жизни больных.

У пациентов с ОА хронический болевой синдром носит смешанный характер, что в свою очередь может объяснить несоответствие воспалительных и структурных изменений в области поврежденного сустава, наличие отдаленной боли и чувствительных нарушений в областях вне сустава, недостаточную в ряде случаев эффективность противовоспалительной терапии.

Е.Ф. Туровская сообщила, что при обследовании 100 женщин с ОА КС у 32% из них наряду с ноцицептивной болью был выявлен невропатический компонент, среди проявлений которого преобладала аллодиния. При этом установлена корреляция между наличием невропатического компонента и интенсивностью боли, оцененная по визуальной аналоговой шкале. Автор подчеркнула, что уточнение фенотипов хронической боли позволяет более точно подобрать патогенетически направленную терапию, и не случайно в современных рекомендациях по ведению пациентов с ОА среди средств медикаментозной терапии указаны препараты, влияющие на механизмы не только периферической, но и центральной боли.

Лечение ОА направлено прежде всего на уменьшение боли, улучшение функции суставов, ограничение прогрессирования заболевания. Д.м.н. Л.И. Алексеева отметила, что в последние годы разработано много рекомендаций по ведению больных ОА. Основной принцип ведения пациента – это комбинация фармакологических и немедикаментозных методов лечения. При этом эксперты считают, что на начальном этапе оказания помощи больным с клиническими проявлениями ОА КС наряду с парацетамолом как обезболивающим препаратом необходимо сразу назначать симптоматические препараты медленного действия глюкозамина сульфат (ГС) и хондроитина сульфат (ХС), а нестероидные противовоспалительные препараты присоединять только в случае недостаточного эффекта последних. Качественные многолетние рандомизированные клинические исследования продемонстрировали способность ХС и ГС помимо симптоматического действия замедлять прогрессирование сужения суставной щели при ОА.

Доклад к.м.н. О.А. Никитинской был посвящен немедикаментозным методам лечения ОА и необходимости более широкого их использования в ведении пациентов. При первом обращении к врачу необходимо предоставлять пациенту информацию как о самом заболевании, так и о факторах, которые могут негативно влиять на течение болезни, а также о коррекции этих факторов и возможных исходах болезни. Пациенту надо предлагать так называемый «пакет помощи», который включает в себя разработку индивидуального режима и комплекса физических упражнений (аэробных и направленных на укрепление мышц). Необходима также разработка индивидуальных программ по снижению избыточной массы тела минимум на 10%, рекомендации по уменьшению влияния неблагоприятных механических факторов, по использованию ортопедической обуви и коррекционных стелек, вспомогательных приспособлений для ходьбы и технических средств. На основании результатов последних исследований и метаанализов автор показала возможность и эффективность использования у пациентов с ОА различных немедикаментозных методов терапии, таких как гимнастика тай-чи, акупунктура, чрескожная стимуляция нерва, бальнеотерапия, ультразвуковая терапия.

О внутрисуставных методах лечения рассказал к.м.н. С.Г. Аникин, подробно остановившись на особенностях применения глюкокортикоидов (ГК) и препаратов гиалуроновой кислоты у пациентов с ОА. Он показал, что внутрисуставное введение ГК значительно снижает выраженность симптомов ОА, однако при их применении необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, наличие синовита. Препараты гиалуроновой кислоты эффективно подавляют болевой синдром и улучшают функциональную активность больных, и, согласно результатам исследований, повторное применение может отсрочить операцию по эндопротезированию сустава. Докладчик не оставил без внимания и аспекты безопасности использования этих средств и подробно изложил особенности проведения внутрисуставных манипуляций; также он упомянул нежелательные явления, которые могут иногда возникать после введения препаратов в сустав.

Таким образом, выступления докладчиков еще раз показали необходимость персонифицированного подхода к ведению пациентов с ОА с правильной оценкой прогноза, мониторирования активности и прогрессирования болезни, подбором препаратов с оптимальной терапевтической доступностью и минимальным побочным эффектом. ■

К.м.н. О.А. Никитинская,
ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»