В последние годы концепция лечения и диагностики указанных заболеваний меняется, публикуется все больше результатов исследований о необходимости индивидуального подхода к подбору терапии, учитывающего наличие коморбидных, прежде всего – кардиоваскулярных, заболеваний, анализируются причины снижения качества жизни, риск кардиоваскулярных осложнений.
К наиболее широко освещаемым на конгрессе темам следует отнести проблему как симптоматической, так и уратснижающей терапии у больных с тяжелой тофусной подагрой. Заслуживающимивнимания, хотя и не бесспорными, представляются результаты терапии подагры субмаксимальными дозами аллопуринола (до 1200 мг/сут) у пациентов с тяжелой тофусной подагрой, изложенные в докладе V. Mellado. С одной стороны, применение таких доз позволяло добиться нормоурикемии, с другой – у большинства пациентов были отмечены кожные реакции и обострения артрита, что потребовало назначения глюкокортикоидов (ГК).
Не менее важными представляются и новые возможности симптоматической терапии заболевания, в частности, применения у больных тяжелой тофусной подагрой биологической терапии. К.м.н. М.С. Елисеев в своих докладах («Применение канакинумаба у больных тяжелой тофусной подагрой, резистентной к стандартной терапии» и «Влияние интерлейкина 1β (канакинумаба) и бетаметазона на метаболизм глюкозы и провоспалительных цитокинов у больных подагрой») представил данные о применении канакинумаба для купирования и профилактики артрита у пациентов с тяжелой тофусной подагрой, имеющих противопоказания или неэффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, ГК и колхицина. Оказалось, что в 85% случаев такая терапия не только способствовала купированию артрита и профилактике обострения на протяжении нескольких месяцев, но и позволила добиться целевого уровня мочевой кислоты с применением высоких доз аллопуринола (до 800 мг/сут). Кроме того, было постулировано положительное влияние канакинумаба на показатели углеводного обмена в контрасте с негативным влиянием бетаметазона на уровни гликемии и гликированного гемоглобина. Также впервые были продемонстрированы безопасность и эффективность длительного (18 мес) применения канакинумаба у пациентов с тяжелой тофусной подагрой (T. Bardin и соавт.).
В нескольких докладах одним из предложенных методов, позволяющих добиться стойкой нормоурикемии в случае недостаточной эффективности терапии ингибиторами ксантиноксидазы, было применение лезинурада, нового препарата, в основе действия которого лежит селективное ингибирование реабсорбции мочевой кислоты. Рассматривались варианты как монотерапии (A.-K. Tausche и соавт.), так и комбинированного применения урикозуриков и ингибиторов ксантиноксидазы. Так, добавление лезинурада к терапии пациентам, получающим стандартные дозы фебуксостата – 80–120 мг/сут (N. Dalbeth и соавт.) и аллопуринола – 200–900 мг/сут (T. Bardin и соавт. и K. Saag и соавт.), более чем в 90% случаев позволяло добиться целевого уровня мочевой кислоты на протяжении 12 мес непрерывной комбинированной терапии при хорошей переносимости фактических схем лечения.
В докладе A. Steinberg и соавт. было сообщение еще об одном новом препарате – архалофенате, урикозурическом препарате, блокирующем трубчатый транспортер мочевой кислоты и, кроме того, способном ингибировать интерлейкин 1. По данным исследования, сочетание фебуксостата и архалофената хорошо переносится больными, терапия оказалась безопасной, и, помимо противовоспалительного эффекта, авторами был показан более выраженный эффект такой терапии в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, чем при монотерапии фебуксостатом. Архалофенат в настоящее время исследуется как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной антигиперурикемической терапии.
Не менее активно обсуждались вопросы лучевой диагностики подагры и БДПК. Так, С.А. Владимиров представил доклад «Рентгенологическое прогрессирование гонартроза у пациентов с различными клиническими формами болезни депонирования пирофосфата кальция в сравнении с остеоартрозом», в котором были изложены предварительные данные соответствующего исследования.
Было много сообщений о значимости ультразвукового исследования (УЗИ) суставов в ранней диагностике подагры и БДПК. Было показано, что двойной контур и подкожные тофусы обнаруживаются с хорошей чувствительностью в дебюте подагры (E. Norkuviene и соавт.). Более того, в выступлении E. Gamon и соавт. были представлены результаты проведенного метаанализа, подтверждающие, что УЗИ суставов имеет очень высокую чувствительность и специфичность в отношении выявления хондрокальциноза. В докладе A. Adinolfi и соавт. были предложены новые ультразвуковые критерии идентификации кристаллов пирофосфата кальция в суставах, включающие в себя определенный алгоритм действий в оценке фиброзного и гиалинового хряща, сухожилий, синовиальной жидкости и технических особенностей проведения УЗИ.
Затронули участники конгресса и проблему коморбидности. В докладе F. Perez-Ruiz были изложены данные о последних исследованиях, которые свидетельствуют о независимом влиянии гиперурикемии у пациентов с подагрой на риски кардиоваскулярных заболеваний, кардиоваскулярной смертности, а также на неблагоприятный прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также были изложены данные, подтвердившие высокую частоту выявления сердечной недостаточности у больных подагрой и демонстрирующие влияние гиперурикемии на увеличение риска неблагоприятного прогноза при сердечной недостаточности и в то же время негативное влияние последней на уровень урикемии. Эта тема, правда, в другом контексте, была продолжена в докладе G. Desideri с собственными данными о фармакоэкономических затратах, связанных с гиперурикемией. Выяснилось, что пациенты с гиперурикемией имеют более высокие затраты на лечение независимо от наличия подагры по сравнению с пациентами с нормальными значениями уровня мочевой кислоты. Определенный интерес представлял и доклад G. McCarthy, посвященный современным принципам лечения и профилактики обострения у больных с подагрой, основанный на детальном анализе всех имеющихся на настоящий момент лекарственных методов терапии. ■
К.м.н. М.С. Елисеев, С.А. Владимиров,
ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»
