Что такое остеоартроз

При ОА в патологический процесс вовлекаются все ткани сустава: субхондральная кость, хрящевая ткань, синовиальная мембрана, капсула, связки и периартикулярные мышцы. Риск ОА растет с возрастом; при этом женщины болеют почти в 2 раза чаще, чем мужчины. В России ОА страдает 10–12% населения. По данным официальной статистики, в нашей стране распространенность этого заболевания за последние годы выросла на 35%, а дегенеративные заболевания суставов и позвоночника составляют более 75% от всех болезней костно-мышечной системы. Рентгенографические признаки ОА выявляются у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% – в возрасте старше 75 лет. Развитие заболевания приводит к ухудшению качества жизни пациентов, ограничивая их физическиевозможности, а зачастую и социальные функции, и является причиной инвалидности.

Формы остеоартроза

Выделяют две основные формы ОА: первичный, возникающий самостоятельно, без видимых причин, и вторичный, возникающий на фоне различных травм и заболеваний. Наиболее частой и характерной локализацией первичного артроза являются коленные, тазобедренные суставы, межфаланговые суставы кистей, позвоночник, мелкие суставы стоп. Встречается и одновременное поражение нескольких различных групп суставов, которое чаще наблюдается у женщин, и тогда мы говорим о генерализованном ОА. Важно отметить возраст начала первичного ОА – он, как правило, совпадает с наступлением менопаузы у женщин, и точкой отсчета служит возраст 45 лет. Для более молодых пациентов этот диагноз – скорее исключение.

Вторичный артроз по своим клиническим проявлениям не отличается от первичного, развивается практически в любых суставах и имеет конкретную причину возникновения.

По современным представлениям, ОА возникает в результате взаимодействия различных внутренних (возраст, женский пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность) и внешних факторов (травма, чрезмерные спортивные и профессиональные нагрузки, избыточная масса тела), приводящих к повреждению суставного хряща и/или подлежащей костной ткани.

Факторы риска возникновения остеоартроза

Возраст. Увеличение заболеваемости ОА наблюдается в возрасте от 50 до 80 лет, однако причины, по которым возраст является одним из самых сильных факторов риска ОА, неясны.

Пол. ОА (особенно коленных суставов) значительно чаще встречается у женщин, что может свидетельствовать об участии в патогенезе заболевания гормональных факторов. Высокий уровень эстрогенов может увеличивать риск развития заболевания в пременопаузе или менопаузе, но замедлять развитие и прогрессирование ОА в постменопаузе и у очень пожилых женщин.

Наследственная патология костей и суставов. Дисплазии и подвывихи тазобедренных суставов часто приводят к развитию тяжелого ОА в зрелом возрасте, а синдром гипермобильности – к ОА в более раннем возрасте (35–45 лет). По мнению некоторых специалистов, около 80% всех случаев первичного ОА тазобедренных суставов связаны с нераспознанными дефектами развития, такими как дисплазии и подвывихи головки тазобедренного сустава.

Наследственная предрасположенность. Выявляется чаще при генерализованном ОА. Генетическое воздействие, с одной стороны, может быть обусловлено структурными дефектами гена (например, гена коллагена), с другой – генетическим влиянием на известные факторы риска, например ожирение.

Травма, ожирение, чрезмерные нагрузки на суставы тоже являются доказанными факторами риска ОА, но их вклад не одинаков для различных суставных групп, пола и возраста. Ожирение занимает особое место среди факторов риска развития ОА. Многие не придают должного значения избыточной массе тела и не рассматривают ожирение как серьезное заболевание, а ведь оно способствует частому поражению нагрузочных суставов – коленных и тазобедренных. Известно, что у женщин с избыточной массой тела ОА коленных суставов возникает в 4 раза чаще, чем у женщин с нормальным весом, и наблюдается более быстрое прогрессирование заболевания, приводящее к инвалидизации. Доказано и то, что у лиц, имеющих избыточную массу тела до 37 лет, риск развития ОА резко возрастает во второй половине жизни.

Симптомы остеоартроза

Ведущими клиническими признаками ОА являются боль и ограничение функции суставов. В начале заболевания боль часто ощущается как дискомфортное состояние, на которое больной не обращает внимания, особенно если это первый эпизод, за которым следует длительный бессимптомный период. Обычно боль при ОА возникает при движении и проходит в покое, однако ритм боли может меняться по мере прогрессирования заболевания. Так, при выраженном ОА коленных и тазобедренных суставов боль возникает в первую половину ночи и при изменении положения тела. При далеко зашедших стадиях ОА часто наблюдается постоянная боль, особенно при ОА тазобедренных суставов. Другим симптомом является утренняя скованность. Сначала она встречается, главным образом, после периодов неподвижности суставов («феномен геля»). Скованность продолжается недолго, обычно менее получаса.

При ОА больные могут замечать кратковременное припухание пораженного сустава, что связано с появлением выпота в суставе. О наличии «воспалительного» компонента свидетельствует внезапное, без видимых причин, усиление боли и появление ее ночью, а также усиление утренней скованности в пораженном суставе. С прогрессированием болезни возникает нарушение двигательной активности. Становится все труднее ходить, неподвижно стоять, спускаться и подниматься по лестнице, нагибаться, чтобы завязать шнурки. Начинаются проблемы и в сексуальной жизни. При наличии постоянной боли в суставах больные могут испытывать слабость, плохое настроение, нарушения сна. Функциональная недостаточность суставов зависит от выраженности боли и скованности, наличия или отсутствия воспаления в них.

К другим симптомам ОА относятся:

• хруст или треск в суставах при активных движениях;

• поражение окружающих сустав тканей (периартриты) – бурситы, тендиниты;

• увеличение размеров суставов за счет костных разрастаний. Это особенно характерно для поражения мелких суставов кистей (узелки в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей), называемого узелковой формой ОА.

ОА дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти составляет 20–40% всех случаев артроза и наблюдается, главным образом, у женщин. Образующиеся при этом узелки обычно множественные, возникают на 1–3 пальцах кисти. Их образование проявляется болезненностью, припухлостью и покраснением мягких тканей в области сустава; ограничением подвижности, характерной деформацией – утолщением суставного конца кости и подвывихом сустава в сочетании с локальной атрофией мышц.

Диагностика остеоартроза

При первичном ОА не существует специфических лабораторных показателей. Общий, биохимический и иммунологический анализы крови не выявляют значимых и стойких отклонений от нормы. При проведении дифференциальной диагностики с воспалительными артритами существенную помощь может оказать исследование синовиальной жидкости. У части больных, особенно пожилого возраста, может незначительно увеличиваться СОЭ.

Основным методом диагностики ОА и оценки степени прогрессирования структурных изменений является рентгенологическое исследование суставов. УЗИ помогает выявить воспаление в самих суставах, окружающих тканях. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее эффективным методом исследования хрящевой ткани и мягких тканей сустава. МРТ позволяет четко визуализировать суставной хрящ, субхондральную кость, связки, мениски, выявлять минимальные количества выпота в полости сустава, а также начальные признаки остеонекроза. Визуализация всех отделов менисков является важным преимуществом этого метода. Следует знать, что деструктивные изменения менисков являются признаками начального проявления артроза.

Терапия остеоартроза

Лечение ОА должно быть направлено прежде всего на уменьшение болевого синдрома, улучшение функции суставов, замедление прогрессирования болезни и в конечном итоге на улучшение качества жизни больных. Метод лечения у конкретного больного должен разрабатываться с учетом тяжести и распространенности суставного поражения, общего статуса больного и наличия сопутствующих заболеваний. Терапия ОА должна быть комплексной и включать как нефармакологические, так и фармакологические методы лечения, а при необходимости – хирургические методы.

Нефармакологические методы лечения

Снижение массы тела. Всем врачам известно, насколько сложно лечить ожирение. У 80% людей, решивших сбросить лишний вес, через 3–6 мес после окончания курса лечения возвращается исходная масса тела. Но лечить ожирение необходимо! Снижение массы тела уменьшает болевой синдром в коленных суставах у женщин с избыточным весом. Необходимо помнить, что достижение идеальной массы тела – задача нереальная и ненужная. Поскольку ожирение имеет прогрессирующий характер, то стабилизация веса – это уже успех. Пациенты должны быть мотивированы на постепенное длительное изменение своих пищевых привычек и образа жизни. Мероприятия по снижению массы тела в сочетании с физической активностью дают хороший результат.

Физические упражнения. Основной целью занятий лечебной физкультурой (ЛФК) являются сохранение мышечной силы, функции суставов и профилактика падений. ЛФК не должна вызывать болей в суставах у больных ОА. Все упражнения необходимо выполнять без статических нагрузок – лежа, сидя или в бассейне. При регулярных занятиях упражнения, направленные на укрепление мышц, а также аэробные (ходьба по ровной местности, плавание), уменьшают болевой синдром и улучшают функцию суставов. Лечебная физкультура включает и упражнения, направленные на сохранение и увеличение объема движений. Состояние больного и выраженность болевого синдрома определяют интенсивность и частоту выполнения движений при ЛФК. Объем движений увеличивают постепенно.

При ОА коленных и тазобедренных суставов программа ЛФК включает:

1. Упражнения, направленные на укрепление мышц (например, четырехглавой мышцы при гонартрозе – поднять выпрямленную ногу на 15 см в положении лежа на спине с притянутым мыском и удерживать ее несколько секунд). Силовые упражнения низкой интенсивности проводятся 2–3 раза в неделю и включают упражнения на сгибание коленного сустава.

2. Активные движения в тазобедренных и коленных суставах для поддержания в восстановления объема движений («велосипед»).

3. Упражнения, способствующие улучшению общего аэробного состояния (ходьба по ровной местности в умеренном темпе) и снижению массы тела. Необходимо начинать ходить с расстояния, которое не вызывает боль, и постепенно увеличивать длительность ходьбы до 30–60 мин ежедневно. Использование тренажеров и упражнения в бассейне также способствуют укреплению мышечного каркаса без нагрузок на суставы.

Ортопедическая коррекция. Цель ортопедической коррекции – нормализация биомеханики суставов. При наличии плоскостопия больным с ОА рекомендуется носить обувь на низком (не выше 3–4 см) каблуке с супинаторами или стельками, поддерживающими свод стопы и снижающими нагрузку на суставы. При вальгусной деформации важно использовать ортопедические стельки с приподнятым на 5–10° латеральным краем. При физических нагрузках рекомендуется носить наколенники, которые фиксируют суставы и уменьшают нагрузку на них. При варусной и вальгусной деформации коленных суставов используются ортезы, способные не только предотвратить ее прогрессирование, но и уменьшить степень деформации.

Для уменьшения нагрузки на суставы нижних конечностей рекомендуется также хождение с тростью (костыль канадского типа), которая почти на 50% уменьшает нагрузку на тазобедренный сустав. Трость следует носить в руке, противоположной наиболее пораженному суставу. При двустороннем тяжелом поражении коленных или тазобедренных суставов рекомендуется хождение с костылями канадского типа.

Фармакологические методы лечения

В настоящее время в лекарственной терапии ОА существует два основных направления: применение лекарственных препаратов, быстро снимающих боль и воспаление в суставах, и использование препаратов, обладающих такими же свойствами, но еще и замедляющих прогрессирование заболевания.

К симптоматическим средствам быстрого действия относятся анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Вопрос о назначении противовоспалительных и обезболивающих препаратов и длительности их использования должен решать врач. «Анальгетическая» доза НПВП при ОА обычно ниже, чем при других воспалительных заболеваниях суставов.

Симптоматические препараты замедленного действия – хондроитинa сульфат, глюкозамин, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин, гиалуроновая кислота – обладают симптоматическим действием и способны оказывать структурномодифицирующий эффект (замедление сужения суставной щели, образования остеофитов) при ОА коленных, тазобедренных суставов и мелких суставов кистей. Эффект развивается спустя 8–12 нед от начала приема и сохраняется после отмены препарата в течение 2–3 мес. Основным критерием эффективности медленнодействующих средств является уменьшение боли и потребности в применении НПВП, что весьма важно у пациентов пожилого возраста, когда на фоне приема таких лекарств возрастает частота развития нежелательных явлений. Вопрос о длительности и периодичности назначения препаратов замедленного действия все еще подлежит обсуждению, однако мы рекомендуем принимать их длительно, курсами по 6–9 мес с 2–3-месячным перерывом, поскольку они обладают выраженным последействием.

Локальная терапия. Наружные формы НПВП (гели, спреи, мази) широко применяются в лечении ОА при поражении периартикулярных тканей, обладают достаточной эффективностью и хорошо переносятся. Необходимо помнить, что локальное использование НПВП эффективно только при 3–4-разовом нанесении их на пораженные области в течение 7–14 дней. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) показано при воспалении коленного сустава с выпотом. Однако число внутрисуставных введений у больных с гонартрозом в течение 1 года не должно превышать 1–2 раз. Применение инъекционных ГК в виде «курсового» лечения недопустимо! Быстрый эффект при периартритах дает периартикулярное обкалывание суставов пролонгированными ГК (дипроспан, кеналог). Введение препаратов гиалуроновой кислоты в коленный, тазобедренный суставы проводят при отсутствии выпота в суставе. Введение в тазобедренный сустав должно проводиться под контролем УЗИ. Производные гиалуроната служат для замещения синовиальной жидкости, уменьшают боль и улучшают функцию сустава. Эффект сохраняется от 6 до 12 мес. Лечение хорошо переносится, очень редко после введения препарата возможны кратковременная боль, отек в области инъекции и/или появление внутрисуставной экссудации. Обычно такие реакции бесследно проходят в течение нескольких дней и не влияют на эффективность лечения.

Хирургическое лечение. Больным ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии нестабильности сустава, контрактур, остеонекроза, мышечной атрофии, значимого нарушения функции сустава (но до развития значительных деформаций) показано эндопротезирование суставов. Продолжительность «жизни» эндопротеза составляет 10–15 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций – 0,2–2% ежегодно. Необходимость в повторной операции возрастает у лиц с избыточной массой тела.

Таким образом, ОА является чрезвычайно сложной проблемой, однако внедрение в клиническую практику различных методов лечения и новых препаратов позволяет надеяться на изменение прогноза и улучшение качества жизни пациентов.

Д.м.н. Л.И. Алексеева, к.м.н. Е.П. Шарапова,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой