Модератор: Ваш институт занимается лечением серьезных ревматических заболеваний, и сегодня ученые предлагают биологические препараты, открыв совершенно новую страницу в медицине. Есть лекарства, достаточно найти деньги на их приобретение – и вот, собственно, лечение? Можно ли так просто взглянуть на эту ситуацию, или есть в ней какие-то подводные камни?
Е.Л. Насонов: Отвечая на вопрос, хочу подчеркнуть, что в задачи медицины XXI века входит обеспечение пациентам качества жизни. И, пожалуй, трудно найти другие заболевания среди распространенных хронических болезней человека, которые бы так тяжело влияли на качество жизни, как заболевания ревматические. Боль, нарушение способности к движению, целый ряд других аспектов… И для меня лично как для ученого чрезвычайно важно, какое влияние оказывают достижения в ревматологии на развитие медицины в целом. Заболевания, лечением которых занимается наш институт, являются великолепными, уникальными, хоть и тяжелыми, моделями для понимания роли воспаления в развитии любых заболеваний человека. Важна и высокая распространенность ревматических болезней, начиная от остеоартрита и заканчивая тяжелыми аутоиммунными заболеваниями. Вот мы и пытаемся, используя наши знания и опыт, повлиять и на развитие медицины в целом, и на отношение к качеству человеческой жизни.
Модератор: С какими вопросами сталкивается медицина сейчас, когда наука предлагает современные, очень эффективные препараты?
Е.Л. Насонов: Несмотря на все достижения медицины, как ни парадоксально, ревматология все чаще возвращается к истокам. С одной стороны, мы успешно адаптировали все достижения мирового опыта, с другой – чем больше мы знаем, тем отчетливее понимаем, что никакие самые лучшие лекарства не могут заменить грамотного, вдумчивого, склонного к состраданию врача. Врача, умеющего понять реальные проблемы пациента, которые могут быть связаны не только с симптомами болезни, но и с целым рядом психологических и социальных факторов.
Огромное значение имеет также возможность быстро поставить правильный диагноз. Простой пример. Наша ревматологическая служба создавалась для борьбы с тяжелым инфекционным заболеванием – ревматической лихорадкой. При помощи антибиотиков нам удалось это заболевание практически искоренить: в течение 5–7 лет острая ревматическая лихорадка как причина тяжелых пороков сердца почти исчезла. И сейчас мы с трудом находим таких больных для того, чтобы продемонстрировать их нашим студентам. Вот тогда и стало очевидным, что скорость диагностики имеет важнейшее значение. Так, если в течение недели после развития ангины удается назначить антибиотики, тогда мы не допускаем развития порока. Если мы то же самое сделаем через 1,5–2 месяца, эффект такого лечения будет очень низкий, придется прибегать к другим методам. Та же самая ситуация у нас и сейчас: с одной стороны, хорошие новые лекарства, а с другой стороны – необходимость как можно быстрее поставить диагноз, чтобы эти лекарства назначить. Реально это только в условиях хорошо функционирующей ревматологической службы, обеспечивающей пациенту доступность опытного ревматолога. Ситуация усугубляется еще и тем, что диагноз такого тяжелого заболевания, как ревматоидный артрит, в ранней фазе поставить бывает непросто. И проблема эта, в том числе, экономическая: большому количеству больных с каждым годом требуется все больше и больше дорогостоящих препаратов, потому что мы не можем организовать так, как хотелось бы, службу ранней диагностики.
Ценность инновационных методов лечения не оспаривается, она абсолютно очевидна, но сами по себе, к сожалению, препараты не дадут нужного эффекта.
Модератор: Я хотела бы попросить Веру Николаевну Амирджанову рассказать о том, какие конкретные цели сейчас преследуют ревматологи в терапии ревматоидного артрита? Чего вы желаете достичь?
В.Н. Амирджанова: Я абсолютно согласна с тем, что сказал Евгений Львович. Конечно, введение генно-инженерных биологических препаратов совершило революцию в лечении наших пациентов, особенно с длительным хроническим воспалением в суставах. Но в основе лечения ревматических заболеваний все-таки находится наша базисная терапия. Как имели мы много лет назад несколько базисных противовоспалительных препаратов, так и сейчас активно ими пользуемся и до 80% пациентов можем вполне вести на этой терапии. Чего мы хотели бы достичь? Стойкой ремиссии! У нас теперь есть точное определение ремиссии, мы четко знаем, каких должны достигать показателей качества жизни пациентов, связанных с функцией суставов. Мы можем этого добиться исключительно при помощи взаимодействия с нашими больными. Конечно, 20 минут на амбулаторном приеме недостаточно. Но у нас есть еще и общества больных ревматическими заболеваниями. Вот в этом году обществу «Надежда», которое объединяет наших пациентов с ревматическими заболеваниями, исполняется 10 лет. И с их помощью мы можем донести до пациентов смысл и цели лечения. В регионах существуют объединения пациентов, с которыми активно работают наши главные ревматологи округов или ревматологи, которые занимаются на кафедрах с такими пациентами. Так что возможности, мне кажется, у нас сейчас потрясающие, независимо от того, есть ли у нас генно-инженерные биологические препараты, можем ли мы обеспечить ими всех пациентов.
Модератор: А можно все-таки в двух словах о той качественной разнице, которая существует между базисной терапией и биологической?
В.Н. Амирджанова: Ну конечно, разница есть. И она, наверное, в быстроте наступления эффекта. Но генно-инженерные биологические препараты используются не у всех наших пациентов, а назначаются дополнительно тем, кому не помогает базисная терапия. Несомненно, большинству тяжелых больных комбинированный подход существенно улучшает и прогноз, и качество жизни. И, наверное, у многих в этом зале есть собственные примеры того, как тяжелейший пациент, например, с анкилозирующим спондилитом, при введении первой инфузии инфликсимаба на следующее утро готов был выписаться из стационара и бежать. Но, тем не менее, повторю: эти препараты не для всех категорий наших пациентов. К тому же они очень дорогие. И, к сожалению, по приказу Минздрава России мы можем их бесплатно назначать только уже практически инвалидам. Но это неверный подход, ведь в первую очередь препараты были созданы для того, чтобы предотвращать эту самую инвалидность.
Модератор: Государство готово вкладывать в больных деньги только тогда, когда уже ситуация совсем тяжелая, вместо того чтобы позволить назначать эти препараты раньше, чтобы не доводить до такого состояния? Получается, государство не готово идти по пути реальной экономии.
В.Н. Амирджанова: К сожалению, пока это так, и с этим достаточно трудно бороться. Такова ситуация только в нашей стране, а во всех развитых странах мира, вне зависимости от того, инвалидизирован ли пациент, длительно болеет или только заболел, если требуется назначение этих препаратов – они назначаются. Я думаю, что у нас тоже будет меняться эта ситуация, поскольку мы – Ассоциация ревматологов, институт – очень много делаем для того, чтобы достучаться до Минздрава. Пока не очень получается, но мы будем продолжать бороться.
Модератор: Я хочу обратиться к Галине Викторовне Лукиной и попросить взглянуть на эту ситуацию с точки зрения пациента.
Г.В. Лукина: Вы знаете, с появлением генно-инженерных биологических препаратов в России по всем городам были созданы антицитокиновые центры, где больные в амбулаторных условиях получают эту терапию. Сперва это было внутривенное введение, которое занимало от получаса до 4 часов. А с появлением подкожной формы введение препарата сократилось до 15–20 секунд. При получении такой терапии больные нуждаются в тщательном контроле в связи с возможными проявлениями нежелательных реакций; центры обеспечивают и его.
Модератор: Хотелось бы поговорить также о регистре больных. Какие полезные для медицины сведения можно почерпнуть из этой базы данных?
Д.Е. Каратеев: Я бы коротко сказал, что ведение регистров больных решает две основные задачи: первая – превращение медицины в науку, а вторая – возможность контролировать качество оказания медицинской помощи в рамках всей страны. Есть, конечно, данные клинических испытаний, есть данные из описания отдельных случаев, но это то, что мы имели всегда на протяжении многих десятков лет. Сейчас регистры, которые объединяют тысячи, десятки тысяч пациентов, позволяют перевести исследования в медицине на иной количественный уровень, манипулировать огромными объемами данных и видеть те закономерности, которые по-другому нельзя было обнаружить.
Приведу конкретные примеры. Проблема кардиоваскулярных рисков при ревматоидном артрите и других ревматических заболеваниях, в том числе в процессе лечения, проблема туберкулезной инфекции на фоне терапии генноинженерными биологическими препаратами стали очевидны при анализе больших популяций пациентов в регистрах. Как избегать этого, как бороться с этим, также стало понятно из регистров. Определение групп пациентов, лучше отвечающих на конкретные препараты, подсказали все те же регистры. Данные регистров показывают распространенность заболеваний, их характеристики, лечение и результаты в динамике. Сейчас мы создали регистр артритов ОРЕОЛ. Сначала это был регистр ревматоидного артрита, сейчас мы его расширяем до псориатического артрита, в дальнейшем, я думаю, включим другие нозологические формы. Проект начался в 2012 году, сегодня в регистре около 6 тыс. пациентов. Так вот, наш регистр уже сейчас показывает определенные закономерности, различия в оказании медицинской помощи между разными регионами, положительную динамику числа пациентов, находящихся в ремиссии при ревматоидном артрите. Регистр, особенно для нашей страны, – это инструмент для улучшения качества оказания медицинской помощи. Кроме того, есть вопрос о биосимилярах, о тех препаратах, которые должны бы быть копиями биологических препаратов, но из-за биосинтетического метода производства нельзя сделать полную копию оригинального препарата – только подобный препарат. Биосимиляры сейчас широко распространяются, и возникаеттакой вопрос – насколько они будут сопоставимы с оригинальными препаратами в реальной практике? Вот на этом вопросе сейчас также фокусируются в регистрах.
Модератор: Насколько регистр доступен для ревматологов по всей стране?
Д.Е. Каратеев: Регистр построен как базирующийся в интернете протокол, соответственно, любой доктор, компьютер которого подключен к интернету, может войти в базу данных регистра и ввести своих пациентов. Дальше он будет получать обработанные данные в графической форме, изменения, динамику по пациенту или по своему центру. Если он сделает запрос в градационный совет этого регистра, мы сможем дать ему для сравнения данные других центров.
Модератор: Я бы хотела обратиться к Лидии Петровне Ананьевой и спросить о том, каковы перспективы применения генно-инженерных препаратов при системных заболеваниях?
Л.П. Ананьева: Из тех групп заболеваний, которые представлены в классе ревматических болезней, системные относятся к самым тяжелым. И поэтому генно-инженерные препараты стали применяться для лечения сжатой группы болезней, скажем так, второй ступенью. Сначала это были больные с суставными заболеваниями – ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом, и когда мы увидели здесь хороший эффект и поняли, как работают эти препараты, стало возможным перейти к лечению наиболее тяжелых системных заболеваний. Ну и, конечно, этому предшествовало теоретическое обоснование возможности применения данных препаратов при системных заболеваниях.
В качестве конкретного примера я возьму препарат, который сейчас в центре всеобщего интереса при лечении системных заболеваний, – это блокатор интерлейкина 6, такой универсальный цитокин. И что же мы видим при применении интерлейкина 6, ну, допустим, при таком тяжелом заболевании, как системная склеродермия, при котором генерализованно поражается кожа или развивается склероз внутренних органов? Уменьшается уровень этого цитокина в крови, уменьшается экспрессия генов, которые отвечают за повышение уровня этого цитокина в крови, уменьшается уровень цитокина в тканях и уменьшается активность болезни. И мы понимаем, что тот механизм, который мы предположили, имеет смысл. Значит, мы можем планировать и более обширные и развернутые клинические исследования. В частности, по системной склеродермии сейчас проходит большое многоцентровое международное испытание, и его промежуточные результаты очень интересны. И я хотела бы обратить ваше внимание на еще одну область применения блокатора интерлейкина 6 – это активные и потенциально смертельные болезни, к которым относятся септический шок, гемофагоцитарный синдром. Таким образом, мы можем сказать сегодня, что среди тех препаратов, которые испытываются у нас, есть очень перспективные в отношении системных заболеваний.
Модератор: Генно-инженерные биологические препараты существуют уже 15 лет. Насколько они за это время изменились, что вам дают эти изменения?
Г.В. Лукина: Появились новые препараты. Пришли новые блокаторы факторов некроза опухоли. У тех препаратов, что у нас были, появились новые формы, в частности, подкожная. Что нам это дает? Новые перспективы для лечения наших больных.
Модератор: Мне бы хотелось поднять вопрос о грамотности пациентов. Если у вас болит зуб, вы идете к стоматологу, если у вас какие-то проблемы с сердцем, вы идете к кардиологу. А как понять, что нужен именно ревматолог? Вот болит у человека спина… Насколько люди хорошо понимают, к кому обращаться?
Ш.Ф. Эрдес: Ну, здесь ситуация довольно сложная, вот именно с этим ощущением человека – боль в спине. Как вы знаете, это очень частая ситуация. И здесь возникает вопрос – а что же дальше делать? Надо бежать куда-то. Куда он побежит? В лучшем случае к терапевту, а так он бежит к неврологу. А есть еще те, кто побежит к хирургу. И ко всем специалистам, которые только могут встретиться в поликлинике. И вот возникает большая проблема, потому что боли в спине вызывают больше чем 80 нозологий. И конкретно сказать пациенту, в прессе объяснить, что если у тебя вот так болит, то иди туда, если эдак болит, иди сюда – это нереально. Во всем мире система построена так, что пациент идет к врачу первичного контакта, ну, как бы к терапевту, по нашим представлениям, и тот уже пытается понять, куда направить пациента. У нас в системе все несколько наоборот. У нас пациент имеет право сразу к специалисту пойти. И, по нашим исследованиям, примерно половина больных сразу идет к неврологу. Диагноз и лечение строятся, исходя из опыта того специалиста, к кому пришел данный пациент. А у нас популярен какой диагноз, если болит спина? Остеохондроз. Заболевание очень интересное, это наше отечественное ноу-хау, в других странах такого диагноза нет. Между тем существует несколько довольно тяжелых ревматических заболеваний, к тому же поражающих молодых, и чем раньше мы поставим диагноз и правильно начнем лечить, тем меньше вероятность, что пациент быстро инвалидизируется. И вот, значит, пациент обратился не к тому врачу и ходит там по кругу со своим остеохондрозом. А по нашим данным это в среднем занимает 6 лет. И о ранней диагностике, о которой упомянул Евгений Львович, конечно, не приходится изза этого говорить. Надо работать с врачами общей практики, с терапевтами, с неврологами, чтобы они быстро могли дифференцировать ревматическое заболевание, ведь это и несложно, по большому счету.
Д.Е. Каратеев: Для обеспечения ранней диагностики существует два основных пути. Первый – это создание клиник раннего артрита. Во многих странах это уже сделано. У нас этот процесс тоже начался несколько лет назад, существует отдел раннего артрита у нас в институте, есть клиника раннего артрита в Санкт-Петербурге. И второй путь – это образовательные программы для врачей общей практики, этим мы тоже занимаемся.
Модератор: Мы вынуждены заканчивать. Я хотела бы еще в конце Евгению Львовичу дать слово.
Е.Л. Насонов: Давайте лучше я представлю… Николай Иванович Коршунов, профессор, один из крупнейших наших российских ревматологов, Ярославль.
Н.И. Коршунов: У нас есть одна проблема, она лежит внутри нашего ревматологического сообщества. Я хочу подчеркнуть важность консенсуса, единого понимания, единых подходов к лечению ревматических болезней, к отношению к генно-инженерным биологическим препаратам. Вчера я в своем докладе затронул вопрос о неоднозначности точек зрения среди ревматологов. Я проводил в 2012 году опрос среди десяти ведущих ревматологов страны, трое из них в президиуме сидят и еще трое в зале, о приоритетах лечебно-реабилитационных программ при ревматоидном артрите: противовоспалительные препараты, генно-инженерные биологические препараты, немедикаментозные методы лечения, глюкокортикоиды и так далее. Каждый ревматолог должен был их ранжировать по степени эффективности, безопасности, доступности, удобства, первоочередности. И хотя у нас есть стандарты, все по-разному относятся – кто-то считает генно-инженерные биологические препараты самыми эффективными, кто-то их не на первое место ставит. Поэтому вопросы образования, преподавания и консенсуса среди нашего сообщества очень важно подчеркнуть.
Е.Л. Насонов: Я хочу в самом конце, если вы мне дадите еще несколько минут, прокомментировать нашу сегодняшнюю конференцию. И два слова сказать по поводу того, чем я больше всего дорожу в этой жизни, – это Ассоциация ревматологов России. Я действительно искренне верю в то, что именно общественные организации должны править миром и выполнять решающую функцию, двигая прогресс в государстве. Я всегда, когда у меня есть такая возможность, говорю огромное спасибо тем главным ревматологам и тем членам нашей Ассоциации, которые меня понимают, которые ценят возможность встретиться, поговорить, обсудить. Мы, к счастью, а может быть, к несчастью, не так часто спорим. Мне бы, например, хотелось, чтобы мы спорили, чтобы дискутировали более активно, чтобы у нас не было такого, когда мы молчим, но делаем по-своему. Отсутствие нормальной позитивной дискуссии меня волнует, но здесь я не хотел бы говорить о своих каких-то печалях, лучше о радостях. А радости заключаются в том, что мы существуем, мы развиваемся, мы действительно, я считаю, являемся истинной общественной организацией. Никто никого никуда не загоняет. Мы просто знаем, что иначе не можем. Мы очень хорошо помним наших учителей, помним, как это все начиналось. Мы сделаем все для того, чтобы передать нашу память молодым ревматологам. И нас уважают, ценят. Ценят тех, кто сейчас сидит за этим столом или в зале. С каждым годом роль Ассоциации ревматологов России как общественной организации должна возрастать. Конечно, без определенных властных полномочий сделать это очень сложно, и мы тесно контактируем с Минздравом. Вот после завершения нашей замечательной встречи мы будем обсуждать те шаги, которые мы вместе с Минздравом предпринимаем по организации нашей службы. Ведь наличие стандартов, наличие универсальных подходов не только не связывает руки ревматологу, но и делает его более свободным.
