Спондилоартриты (СпА) – группа воспалительных заболеваний суставов, имеющих общие клинические, генетические и рентгенологические особенности. СпА могут протекать с преимущественно периферическим или аксиальным поражением. Аксиальные СпА могут быть нерентгенологическими и рентгенологическими (анкилозирующий спондилит – АС). В течение последней декады XX века и первой декады XXI века произошло не только изменение концепции СпА, но и пересмотр подходов к лечению данных заболеваний. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для любого из аксиальных СпА рассматриваются как болезнь-модифицирующие средства, способные тормозить прогрессирование структурных изменений, поэтому их назначают длительно, в постоянном режиме. В арсенале врачей имеется класс препаратов для лечения аксиальных СпА – генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) с различными точками приложения действия. Разработаны подходы к замене препаратов внутри одного класса лекарств или между группами. На основании решения об эффективности/неэффективности лечения проводится его коррекция. В связи с этим своевременная диагностика заболевания, выбор оптимальной терапии, правильная оценка эффективности терапии при аксиальных СпА, включая анкилозирующий АС, становятся особенно актуальными.
В настоящий момент единого определения понятия «ремиссия» при аксиальных СпА и АС не существует, что обусловлено как разнообразием проявлений аксиальных СпА и наличием большого числа инструментов оценки их активности, так и неодновременным изменением во времени выраженности клинических, лабораторных симптомов, признаков острого воспаления по данным визуализирующих методов и признаков прогрессирования структурных изменений опорно-двигательного аппарата у одного и того же пациента. Соответственно, у больного может не совпадать по времени клиническая, лабораторная, магнитно-резонансная и рентгенологическая ремиссия, что в свою очередь определяет трудности при выборе оптимальной терапии.
«Трудный» пациент в практике ревматолога – кто это?
Во-первых, это больной с поздно установленным диагнозом и продвинутой стадией заболевания, с выраженными изменениями позвоночника. Своевременность или, вернее, несвоевременность установления диагноза остается одной из главных проблем СпА. Постановка диагноза при АС может запаздывать вплоть до 60 лет от начала заболевания (появление первых симптомов АС). Как правило, такой пациент имеет выраженные острые и хронические изменения опорно-двигательного аппарата, сопутствующие заболевания и осложнения. Трудность заключается в выборе оптимальной терапии. С одной стороны, необходимо разобраться в активности заболевания (имеется ли она и какова ее выраженность), определиться с характером болей (воспалительного или механического характера или их сочетание), в целесообразности назначения НПВП и необходимости терапии ГИБП.
Во-вторых, это пациент с трудно определяемым диагнозом, например, при сочетании СпА и псориаза. В такой ситуации проблема состоит не столько в выборе стартовой терапии, сколько в формулировке диагноза, так как пациент может соответствовать и модифицированным нью-йорским критериям АС и критериям CASPAR.
В-третьих, «трудный пациент» – это больной с неэффективностью или непереносимостью НПВП или ингибиторов фактора некроза опухоли α (ФНОα). Каким образом выстраивать лечение в такой ситуации?
В-четвертых, это пациент с коморбидностью (мультиморбидностью). У одного пациента могут быть заболевания, определяющие, с одной стороны, прием большого количества различных препаратов, а с другой – существенно ограничивающие возможность назначения основных препаратов (НПВП, ГИБП).
В-пятых, это пациент с неуклонным прогрессированием структурных изменений, несмотря на лечение. Здесь как раз сфокусирована проблема понимания сути ремиссии для данной категории пациентов: лечение должно не только эффективно подавлять активность заболевания, но и предупреждать его прогрессирование (образование и рост синдесмофитов, ремоделирование костной ткани). В настоящее время имеются данные о возможности достижения этой цели при применении ингибиторов ФНОα. Однако новые перспективы открываются при назначении ингибиторов интерлейкина 17 (ИЛ17). Эти возможности определяются ключевой ролью и значением ИЛ17 не только в развитии СпА, псориатического артрита, но и в процессах ремоделирования кости. Имеющиеся сегодня данные говорят о том, что применение ингибиторов ИЛ17 позволяет предупредить прогрессирование заболевания и ремоделирование позвонков, сохранить функциональную активность пациентов.
Д.м.н. А.П. Ребров,
Саратовский государственный
медицинский университет
