Боль – основное проявление заболеваний опорнодвигательного аппарата, и анальгетическая терапия занимает принципиальную позицию в комплексном лечении этой патологии. Одной из главных идей конгресса стала необходимость следования принципам доказательной медицины. Именно эта идея прозвучала в первой пленарной лекции, с которой выступил профессор A. Moore, один из признанных авторитетов в области доказательной медицины. Он практически провозгласил принципы таргетного подхода к лечению боли: выбор точной цели лечения, патогенетический подход, выбор лекарств на основе не абстрактного личного «опыта», а серьезной доказательной базы. Разумеется, не должно быть слепого подчинения данным рандомизированных исследований. Даже наиболее точная информация должна быть рассмотрена через призму знаний и опыта специалиста, прежде чем стать основой для формирования конкретной терапевтической рекомендации.

Хроническая боль при скелетно-мышечных заболеваниях

В лекциях и докладах были представлены самые современные данные о проблеме боли, начиная с патофизиологии и заканчивая практическими аспектами применения анальгетических средств. Большой блок сообщений представлял анализ причин формирования хронической боли при скелетно-мышечных заболеваниях, в частности при остеоартрозе (ОА). Этому вопросу были посвящены доклады T. Graven-Nielsen, E. Kosek, A. Dickenson и M. Hasenbring. Очевидно, что проблема боли при ОА связана не только с повреждением ткани сустава, поскольку имеется четкое расхождение в тяжести структурных изменений и выраженности болевых ощущений. Принципиальное значение придается особенностям строения ноцицептивной системы, индивидуальным особенностям обмена нейромедиаторов, механизмам формирования периферической и центральной сенситизации, особенностям нейрофизиологической реакции и психологическому статусу индивида. Относительная недостаточность антиноцицептивных механизмов при ОА сближает его с такими заболеваниями, как фибромиалгия, хроническая боль в спине, головная боль напряжения, синдром раздраженного кишечника и др.

Проблемы невропатической боли

Традиционно большое внимание было уделено проблеме невропатической боли. Одним из наиболее интересных вопросов здесь является выбор «индивидуализированной» терапии с учетом особенностей патогенеза и клинической характеристики этого синдрома. Эта тема освещалась в докладе профессора R. Baron, который представил данные регистра, включающего более 2000 больных с этой патологией. Тщательное изучение особенностей картины боли и нарушения чувствительности с использованием стандартных тестов и опросников, в частности QST (quantitative sensory testing), позволяет выделить фенотипы боли и подобрать наиболее эффективное лечение. Возможность выделения фенотипов невропатической боли была обозначена в сообщениях A. Rice, D. Bennett и др., которые представили результаты изучения болевой и сенсорной чувствительности при различных заболеваниях (включая такую «модель» неврологической патологии, как лепра). Для точной диагностики предлагается использовать не только клинические данные, но и биопсию кожи с проведением гистологического анализа нервных волокон (M. Haanpaa). Большой интерес вызвало сообщение M. Kress о перспективах определения различных видов микро-РНК как маркера различных фенотипов невропатической боли.

Обезболивающая терапия анальгетиками

Многие доклады были посвящены вопросам улучшения качества анальгетической терапии при скелетномышечных заболеваниях – прежде всего при неспецифической боли в спине и ОА. Необходимость структурированного подхода к лечению была рассмотрена в сообщении S. Perrot «Лечение мышечно-скелетной боли: 7 шагов к небесам?». По предложению докладчика, подход к лечению должен включать: анализ клинической картины и специфических особенностей пациента, оценку характера боли (локализация, связь с движением и др.), приоритетов пациента, подтверждение отсутствия связи между болью и структурными изменениями, определение цели и вида лечения вместе с пациентом, выбор терапевтического подхода с учетом типа боли, использование нефармакологических методов для восстановления функции сна и уменьшения боли (психотерапия, биологическая обратная связь, обучение), упражнений для сохранения активности. В докладе E. Calso еще раз подчеркивалась необходимость индивидуального подбора анальгетической терапии: к сожалению, использование данных рандомизированных контролируемых исследований и доказательной медицины при формировании рекомендаций носит усредненный, общий характер. Будучи ориентированными на среднестатистического больного, такие исследования нередко показывают более низкие средние значения эффективности, и лишь выделение целевых групп в рамках апостериорного (post-hoc) анализа позволяет определить основные точки приложения того или иного препарата. Следует учитывать фенотип боли, а также генетические различия пациентов и влияние других лекарств на уровне фармакокинетического взаимодействия.

Ведущие европейские эксперты по проблеме эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) представили интересные данные о применении безрецептурных анальгетиков в реальной клинической практике. Так, было показано, что при использовании ибупрофена серьезные осложнения возникают крайне редко, при этом, если говорить об использовании безрецептурных анальгетиков, разовый прием комбинации ибупрофена и парацетамола, особенно в сочетании с кофеином, представляется наилучшим.

Обсуждались новые и относительно новые анальгетические средства, такие как ингибиторы фактора роста нервов (танизумаб, фурланумаб и фазинумаб). Так, один из симпозиумов был посвящен результатам клинических испытаний комбинации коммерческого препарата, содержащего декскетопрофен и трамадол, при лечении боли, вызванной ОА и другими скелетно-мышечными заболеваниями.

Острые вопросы

Некоторые семинары прошли в форме активной дискуссии по ряду острых вопросов. В частности, серьезное внимание врачей привлек семинар «Дебаты: остается ли место для применения эпидурального введения стероидов для лечения радикулярной боли?». В ходе мероприятия представители различных медицинских школ T. Maus и S. Perrot оценивали целесообразность локального введения глюкокортикоидов при боли в спине, ассоциированной с компрессией нервных корешков, ориентируясь на данные клинических исследований и собственный клинический опыт.

Активно обсуждались проблема значительного повышения числа самоубийств у пациентов с хронической болью и роль системы паллиативной медицины в предупреждении этой «молчаливой эпидемии» (M. Cheatle). Очень интересным было сообщение R. Bell о влиянии особенностей питания на развитие боли. Здесь рассматривались связь нарушения микробного равновесия и системного воспаления, влияние системного воспаления на ЦНС, фактор ожирения, дефицит витаминов В12 и D, терапевтическое значение приема полиненасыщенных жирных кислот, полиаминов и флаваноидов. T. Stenberg сообщил о влиянии нарушений сна на развитие и прогрессирование хронической боли, опосредованное системным воспалением и дисбалансом нейромедиаторов. В докладе M. Bushnell была представлена система доказательств эффективности упражнений и сохранения физической активности для предупреждения хронизации боли. S. Lautenbacher рассмотрел сложную тему взаимовлияния хронической боли и деменции. Ряд сообщений (J. Kappesser, R.P. Riddell, A. Axelin и др.) был посвящен сложной теме хронической боли у детей и подростков.

Разумеется, существенная часть времени была уделена частным вопросам фармакотерапии. Так, обсуждалась тема эффекта плацебо при использовании анальгетических средств, новые подходы в лечении комплексного регионарного болевого синдрома, новые рекомендации по лечению невропатической боли.

Большое внимание было уделено проблеме безопасности фармакотерапии. Так, в сообщении профессора E. Kalso обобщены данные о побочных эффектах препаратов центрального действия. В частности, важной темой остается контроль осложнений при использовании опиоидов. Представляется важной оптимизация их применения за счет более широкого внедрения трансдермальных систем, которые позволяют более точно рассчитать дозу препарата. На конгрессе были представлены результаты успешного применения комбинированного анальгетика, содержащего оксикодон и налоксон (препарата, снижающего формирование опиоидной зависимости).

Помимо устных сообщений, много нового и интересного можно было почерпнуть из стендовых докладов и постеров, представленных в электронном и печатном виде. Были здесь и сообщения сотрудников ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, посвященные применению гиалуроновой кислоты при лечении ОА мелких суставов кистей и стоп (Е.А. Цветкова, Л.Н. Денисов, Е.Л. Насонов), оценке эффективности и безопасности НПВП при различных ревматических заболеваниях (А.Е. Каратеев).

IX конгресс EFIC стал ярким научным событием, осветившим многие важные аспекты борьбы с болью. Работы, представленные на этом мероприятии, несомненно, станут основой для дальнейшего научного поиска, 
а также войдут в программы последипломного образования врачей различных специальностей, связанных с проблемой анальгетической терапии.

Д.м.н. А.Е. Каратеев,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой