В апреле 2015 г. в журнале «Circulation» были опубликованы новые рекомендации Американской кардиологической ассоциации (АКА) по диагностике острой ревматической лихорадки. В связи с чрезвычайной важностью данного вопроса 21 октября 2015 г. в рамках Ежегодной научно-практической конференции ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой состоялся круглый стол «Острая ревматическая лихорадка – проблема, которую нельзя забывать». В его работе которого приняли участие ведущие ревматологи России.
Взгляд на историю болезни
Открывая заседание круглого стола, лауреат премии им. В.А. Насоновой проф. Н.Н. Кузьмина остановилась на исторических аспектах проблемы острой ревматической лихорадки. Ревматизм (так ранее называлась острая ревматическая лихорадка), по образному выражению академика А.И. Нестерова, «не принадлежит к числу тех заболеваний, которые проносятся ураганом эпидемий… не поражает воображение статистикой смертельных катастроф, как инфаркт миокарда и гипертоническая болезнь, не привлекает всеобщего внимания в связи с кажущейся безнадежностью, как злокачественные опухоли… однако недооценка действительной опасности и тяжелейших последствий для здоровья народа» приводила к потере большого числа жизней, в том числе детских. В силу этого пристальное внимание органов здравоохранения, ученых, врачей было приковано к вопросам борьбы с этой грозной патологией. Приоритет в разработке диагностических критериев заболевания принадлежит крупнейшему отечественному педиатру А.А. Киселю который (в 1939–1940 гг.) дал блестящее описание основных проявлений острой ревматической лихорадки. Несколько позднее, в 1944 г., американским кардиологом T.D. Jones были сформулированы критерии для распознавания острой ревматической лихорадки, которые затем неоднократно подвергались модификации. Последний вариант отечественной классификации острой ревматической лихорадки тесно связан с именем академика В.А. Насоновой – инициатора, организатора и вдохновителя работы над ней. Неоднократные горячие дискуссии со многими учеными способствовали формированию классификации, которой мы пользуемся в настоящее время. В заключение Н.Н. Кузьмина подчеркнула, что наряду с несомненными успехами в сложной проблеме острой ревматической лихорадки имеются нерешенные вопросы. Следует помнить о естественном течении заболевания, которое может характеризоваться волнообразностью проявлений. Возможны сюрпризы со стороны стрептококковой инфекции, которая может проявить свою мощь в любое время и сопровождаться ростом острой ревматической лихорадки. Да, уже выросло целое поколение врачей, которые никогда не видели больных с истинной острой ревматической лихорадкой. Но это проблема, о которой забывать нельзя.
Современный взгляд
В докладе д.м.н. Б.С. Белова и соавт. были подробно охарактеризованы новые диагностические критерии АКА для острой ревматической лихорадки (критерии Джонса). Необходимость пересмотра данных критериев обусловлена как минимум тремя обстоятельствами: эпидемиологической ситуацией с данным заболеванием, клиническим полиморфизмом заболевания, а также активным и повсеместным внедрением эхокардиографии (ЭхоКГ) в клиническую практику. Признавая несомненную заслугу экспертов АКА, следует подчеркнуть, что данный вариант пересмотренных критериев является несомненным шагом вперед в отношении совершенствования диагностики острой ревматической лихорадки. Предложен принцип вариабельности применения критериев в популяциях с низким и высоким риском острой ревматической лихорадки, обоснована целесообразность введения термина «субклинический кардит», представлены подробные ЭхоКГ-критерии ревматического вальвулита, охарактеризованы дефиниции повторных атак острой ревматической лихорадки и возможного диагноза заболевания. Вместе с тем при анализе AКA-критериев возникает как минимум два вопроса, однозначных ответов на которые нет.
Первый вопрос – нужны ли различные подходы к диагностике острой ревматической лихорадки в зависимости от степени риска в популяции? С одной стороны, понятно стремление авторов к устранению гипердиагностики в популяциях с низкой частотой острой ревматической лихорадки и гиподиагностики в популяциях высокого риска. С другой стороны, в странах, внутри которых имеются достаточные различия по частоте острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца (например, в Российской Федерации), применение вышеуказанного принципа представляется практически неосуществимым.
Второй вопрос – оправдано ли смещение диагностических акцентов в сторону ЭхоКГ? Метод незаменим в первую очередь при распознавании субклинического кардита, а также для молодых врачей, слабо владеющих методикой аускультации сердца. Однако при подобном подходе, особенно в случаях субклинического кардита как единственного большого критерия, безусловно, важны как качественное выполнение ЭхоКГ, так и точная интерпретация полученных данных опытным специалистом. В противном случае частота диагностических ошибок может существенно возрастать, тем более что проведение четкого разграничения острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца на основании только ЭхоКГ-критериев возможно далеко не всегда.
Таким образом, пересмотренные критерии Джонса имеют большое значение для регионов с высокой частотой острой ревматической лихорадки. Однако их применение на территории России представляется нерациональным, в первую очередь, вследствие существенных межрегиональных различий по частоте острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца.
В сообщении проф. Н.А. Шостак было акцентировано внимание на проблеме острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца на современном этапе. В России показана диссоциация частоты острой ревматической лихорадки (явно снижена) и ревматических пороков сердца (постепенное повышение). Учитывая высокую долю пороков дегенеративного генеза, необходимо более тщательно обосновывать ревматическую природу клапанного поражения сердца. При этом существенную роль играют клинические и ЭхоКГ-критерии ревматического кардита. Принимая во внимание интенсивные миграционные процессы, всколыхнувшие Западную Европу, следует ожидать вспышки острой ревматической лихорадки в странах, ранее благополучных по этому заболеванию. Очень хорошо, что данная проблема рассматривается на настоящей конференции. Учитывая тот факт, что целое поколение врачей не знает особенностей острой ревматической лихорадки, необходимо уделять большое внимание данной нозологии как в медицинских вузах, так и на циклах постдипломного образования.
Диагностические критерии острой ревматической лихорадки
Проф. Е.В. Жиляев отметил хорошую доказательную базу обсуждаемых критериев острой ревматической лихорадки. Введение термина «субклинический кардит» само по себе нареканий не вызывает, но влечет за собой необходимость учебы или переучивания многих врачей, занимающихся ЭхоКГ-диагностикой, что в условиях низкой встречаемости острой ревматической лихорадки представляется проблематичным. Вероятно, имеет смысл создать в каждом регионе консультативнодиагностический центр, что помогло бы решать спорные вопросы и одновременно избегать гипердиагностики острой ревматической лихорадки. Однако структура критериев, основанная на эпидемиологических данных (популяции низкого и высокого риска), является очевидным препятствием для внедрения на территории Российской Федерации. Представляется весьма неплохой опция «возможной» острой ревматической лихорадки для случаев, когда было бы желательно пойти на вторичную профилактику, но не хватило обоснования для этого. Данное положение не будет обременительным для бюджета, и оно вполне реально с практической точки зрения.
В своем выступлении проф. А.Р. Бабаева (Волгоград) отметила, что целый ряд положений обсуждаемых рекомендаций заслуживает одобрения. Прежде всего это касается необходимости контроля риска развития острой ревматической лихорадки у каждого пациента с учетом его социальной и этнической принадлежности, а также эпидемиологической ситуации в регионе его проживания. Не менее важным моментом является потребность в верификации вальвулита как проявления субклинического кардита с помощью допплер-ЭхоКГ, а также более внимательное отношение к анализу суставного синдрома при острой ревматической лихорадке. Вместе с тем определенные положения остаются спорными. Не всегда возможно четкое разделение регионов на популяции высокого и низкого риска по заболеваемости острой ревматической лихорадкой. Возникают сомнения в отношении адекватности включения моноартрита и/или полиартралгии в основные критерии острой ревматической лихорадки даже в популяции высокого риска. Существующие ЭхоКГкритерии не всегда позволяют четко разграничить субклинический кардит и хронические ревматические болезни сердца. В целом пересмотренные критерии Джонса имеют клиническое значение для регионов с высокой частотой острой ревматической лихорадки. Однако их применение на территории Российской Федерации проблематично вследствие больших межрегиональных различий по частоте острой ревматической лихорадки, тем более что регистрация заболеваемости по обращаемости не всегда отражает истинную ситуацию. В связи с этим целесообразность внесения коррективов в существующую российскую классификацию и номенклатуру острой ревматической лихорадки заслуживает дополнительного обсуждения.
Проф. С.Е. Мясоедова (Иваново) подчеркнула, что пересмотренные критерии острой ревматической лихорадки представляют собой серьезный документ, основанный на принципах доказательной медицины. Учтены современные особенности эпидемиологии острой ревматической лихорадки в различных странах, вариабельность клинических проявлений кардита от субклинического до манифестного, суставного синдрома – от моноартралгий до полиартрита. Увеличены возможности для верификации кардита, включая его субклиническую форму, на основании допплер-ЭхоКГ-критериев. В то же время градация на популяции низкого и высокого риска делает эти критерии неприменимыми для Российской Федерации.
Проф. Т.А. Раскина (Кемерово) обратила внимание присутствующих на высокий процент вновь выявляемых у взрослых пороков сердца, в первую очередь митральных, часть из которых по своей клинико-инструментальной характеристике, несомненно, являются следствием перенесенного ревматического кардита, хотя ревматологический анамнез у этих пациентов отсутствует. В силу данного обстоятельства требуют дальнейшего изучения клинические особенности ревматического поражения сердца у детей и взрослых и их эволюция в реальных условиях. Следует очень аккуратно подходить к диагностике острой ревматической лихорадки при наличии субклинического кардита как единственного большого критерия.
Доц. С.П. Якупова (Казань) подчеркнула значимость подробного протокола ЭхоКГ-исследования в соответствии с пересмотренными критериями, а также привела клинические примеры гипердиагностики острой ревматической лихорадки.
Проф. В.Н. Сороцкая (Тула) на конкретных примерах продемонстрировала необходимость проведения школ и семинаров, посвященных острой ревматической лихорадке, поскольку врачи практически забыли эту патологию из-за редкой ее встречаемости. Обсуждая пересмотренные критерии, можно согласиться с понятием «возможная острая ревматическая лихорадка». В то же время ни в коем случае нельзя в качестве большого критерия использовать моноартрит, который явно не характерен для острой ревматической лихорадки, по крайней мере среди наших больных. Российскую классификацию острой ревматической лихорадки менять не надо; может быть, стоит рассмотреть вопрос о внесении в нее определенных дополнений, о которых уже говорилось.
Как отметила в своем выступлении к.м.н. Л.Г. Медынцева, диагностические критерии должны соответствовать основному клиническому, лабораторному и инструментальному симптомокомплексу, отвечающему патогенетическим механизмам развития болезни. Выделение групп высокого и низкого риска требует не изменения диагностических критериев болезни, а применения дифференцированной тактики в обследовании этих категорий больных и определенном алгоритме их лечения. Полиартралгии категорически нельзя относить к большим критериям, поскольку природа их в детском возрасте чрезвычайно гетерогенна и сопровождает ряд состояний, которые могут иметь сходные клинико-лабораторные отклонения, что может привести к диагностическим заблуждениям. Моноартриты встречаются не часто, требуют углубленного диагностического поиска, особенно при их пролонгированном течении. Отсутствуют новые решения в диагностике субклинических кардитов, которые и определяют, по-видимому, достаточно высокий процент выявляемости ревматических пороков в зрелом возрасте. Морфологические ЭхоКГ-критерии ревматического вальвулита, в частности при остром поражении митрального клапана, содержат признаки, не характерные для современного течения острой ревматической лихорадки в России. Такие признаки, как разрыв хорды с развитием тяжелой митральной регургитации (болтающаяся створка) или удлинение хорд, являются характерными для инфекционного эндокардита или миксоматозной дегенерации. Поэтому необходим алгоритм диагностики субклинических кардитов с акцентом на ЭхоКГ-признаки вальвулита. Применение современных высокоинформативных методов УЗИ сердца не только верифицирует диагноз, но и помогает определить тактику дальнейшего ведения пациента.
Проф. Э.Н. Оттева (Хабаровск) считает необходимым опубликовать подробные комментарии к рассматриваемым критериям, а также провести цикл занятий и школ с врачами для подробного освещения проблемы острой ревматической лихорадки. В регионах Дальнего Востока кардиологами все чаще применяется термин «ППС» (приобретенные пороки сердца), что ведет к выхолащиванию ревматической этиологии и является совершенно недопустимым. Вносить изменения в существующую российскую классификацию и номенклатуру острой ревматической лихорадки представляется преждевременным.
В заключительном слове Б.С. Белов поблагодарил коллег, принявших участие в заседании круглого стола. Внесено предложение дать краткую информацию о проведенном заседании с дальнейшей разработкой и публикацией итогового документа, в котором будет отражено мнение российских экспертов по рассматриваемой проблеме.
Д.м.н. Б.С. Белов, ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
