Первый доклад группы авторов – сотрудников лаборатории микроциркуляции и воспаления ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой – был представлен профессором Л.П. Ананьевой и посвящен аспектам безопасности применения ритуксимаба (РТМ) в комплексной терапии ССД. В докладе также были приведены данные о спектре нежелательных реакций (НР), которые наблюдались у пациентов с ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой (СКВ), системными васкулитами, болезнью Шёгрена (БШ) и другими системными заболеваниями при лечении РТМ, по данным клинических испытаний и крупных регистров, отражающих применение этого препарата в реальной клинической практике. Более детально были рассмотрены НР при лечении РТМ больных ССД на основании опубликованных к настоящему времени данных, которые были сопоставлены с таковыми при других ревматических заболеваниях (РЗ). Показано, что опыт применения РТМ при ССД невелик, однако первые результаты носят обнадеживающий характер в плане эффективности, но переносимость и безопасность РТМ, особенно при длительном наблюдении, изучены недостаточно. Поэтому большой фрагмент доклада был посвящен собственным данным о безопасности РТМ у больных ССД, полученным в ходе открытого проспективного наблюдательного исследования. В анализ включено 90 больных, получивших как минимум одну или часть одной инфузии РТМ независимо от дозы. Больные получили в среднем 2,4 курса РТМ. Средняя продолжительность наблюдения составила 2,4 года. НР были зарегистрированы у 29 (32%) больных. Только у 2 (2%) больных НР послужили причиной прекращения лечения. Частота побочных реакций была максимальной в течение первых 6 мес после первого курса РТМ. В последующем число НР не нарастало. Не зарегистрировано летальных НР. Наиболее частыми были инфекционные осложнения, из которых половину составили респираторные инфекции. Инфекционные осложнения развивались преимущественно после первого курса терапии РТМ. Общая частота инфекций составила 7,3 на 100 пациентов-лет. Частота серьезных НР – 3,7 на 100 пациентов-лет. За период наблюдения было 8 летальных исходов. Основная причина смерти – прогрессирование ССД. Как показал анализ данных литературы, общий профиль безопасности РТМ при ССД был сходным с таковым у пациентов с РА и другими РЗ, полученным в обсервационных наблюдениях. Предварительные данные свидетельствуют об эффективности и относительной безопасности РТМ при ССД, однако, по мнению авторов, РТМ не предупреждает прогрессирования ССД у больных с поздними стадиями болезни и развившейся органной недостаточностью. 

Доклад А.В. Волкова был посвящен улучшению выживаемости как основной цели терапии легочной артериальной гипертензии (АГ) при ССД. Автор привел сведения о выживаемости при легочной АГ, которая встречается у 3–13% больных ССД. Для таких пациентов характерно быстрое прогрессирование легочной АГ с развитием правожелудочковой сердечной и дыхательной недостаточности, приводящей к смерти. По сравнению с идиопатической легочной АГ течение таковой при ССД тяжелее, а летальный исход наступает быстрее. Даже у больных ССД, получающих специфическую терапию легочной АГ и отмечающих положительный эффект, долгосрочный прогноз остается хуже, чем при идиопатической легочной АГ. При выживаемости больных с идиопатической легочной АГ, составляющей 5–6 лет после установления диагноза, для больных легочной АГ при ССД этот период составляет всего 2–3 года. В докладе был затронут вопрос о значении новых критериев диагностики ССД, разработанных в 2013 г. Эти усовершенствованные критерии позволяют диагностировать заболевание в ранней стадии, что позволяет своевременно начать адекватную терапию. Известно, что раннее начало лечения легочной АГ при ССД улучшает прогноз заболевания. Автор подробно рассмотрел современные диагностические алгоритмы для своевременного выявления легочной АГ, в частности алгоритм DETECT, а также важность катетеризации правых отделов сердца для диагностики и ведения больных с легочной АГ при ССД. В заключительном разделе доклада освещались вопросы современной терапии легочной АГ и ее влияния на улучшение прогноза болезни, был приведен собственный опыт применения специфической терапии легочной АГ.

Доклад М.Н. Старовойтовой и О.В. Десновой был посвящен месту простаноидов в терапии ишемических нарушений при ССД. Известно мощное вазодилатирующее действие простаноидов, их положительный эффект был доказан при терапии системных заболеваний соединительной ткани, особенно ССД, в основе которой также лежат сосудистые нарушения. В ревматологии простаноиды, в частности простагландин Е1 (ПГЕ1), начали применяться с 80-х годов прошлого столетия, вначале в виде однократных вливаний при синдроме Рейно (отмечено положительное действие), а позже, после создания стабильной его формы – альпростадила, в виде курсовой терапии. В Институте ревматологии ПГЕ1 начал использоваться с 1996 г. для лечения больных ССД, прогрессирующим синдромом Рейно, затем его стали назначать при СКВ, антифосфолипидном синдроме и других заболеваниях с выраженной сосудистой патологией конечностей. Внутривенные простаноиды были рекомендованы Европейской антиревматической лигой и нацио нальными руководствами для лечения активных язв у пациентов с ССД. Перспективным является изучение болезнь-модифицирующих свойств простаноидов, которые объединяют действие различных сосудистых препаратов (вазодилататоров, дезагрегантов, ангиопротекторов) и одновременно обладают метаболическим, антипролиферативным и противовоспалительным эффектом.

В докладе Р.Т. Алекперова был представлен анализ данных литературы и собственные материалы, касающиеся использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5) при лечении ССД. Автор показал, что ингибиторы ФДЭ5 являются эффективным средством лечения резистентного вторичного синдрома Рейно, легочной АГ и ишемических язв кожи. Представитель этой группы препаратов силденафил применяется в лечении выраженного синдрома Рейно и дигитальных язв при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов. Силденафил уменьшает число атак при синдроме Рейно. В настоящее время препарат находит все большее применение при выраженном синдроме Рейно и включен в национальные рекомендации по лечению этого заболевания. Клиническое улучшение в виде уменьшения длительности, частоты и выраженности атак при синдроме Рейно наблюдалось и после лечения ингибитором ФДЭ5 пролонгированного действия варденафилом. Показаны заживление существующих дигитальных язв и меньшая частота появления новых после лечения тада
лафилом по сравнению с плацебо. Отдельный фрагмент доклада был посвящен риску кардиоваскулярных побочных эффектов при использовании ингибиторов ФДЭ5. На основании собственного опыта применения силденафила у 23 больных ССД было показано, что на фоне лечения происходили снижение числа атак и выраженности синдрома Рейно, а также достоверное уменьшение числа дигитальных язв к концу наблюдения. Побочными эффектами при применении силденафила были головная боль, головокружение, мерцательная аритмия, стенокардия, застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и поражение внутреннего уха. У 7 больных препарат был отменен из-за побочных эффектов. Общие результаты лечения были следующими: положительный эффект достигнут у 11 (48%) больных, отсутствие эффекта констатировано у 5 (22%). Выбыли из наблюдения 4 пациента, и летальный исход зарегистрирован в 3 случаях, из которых 2 произошли вследствие острой сердечной недостаточности через 2 и 4 мес после отмены силденафила. Собственные данные подтвердили тезис о том, что риск кардиоваскулярных осложнений при приеме ингибиторов ФДЭ5 повышается у больных с клиническими признаками поражения сердца. Вопросы длительности лечения и оптимальной дозы требуют дальнейших исследований.

В докладе О.Б. Овсянниковой и соавт. детально рассматривались современные методы диагностики и оценки интерстициального заболевания легких (ИЗЛ) при ССД: значение физикального обследования, функциональные легочные тесты (спирометрия, определение диффузионной способности легких, бодиплетизмография), мультиспиральная компьютерная томография (КТ), УЗИ легких, бронхоальвеолярный лаваж и морфологическое исследование биоптатов легкого. Особое внимание было уделено мало изученному при ССД УЗИ легких, к преимуществам которого относятся доступность, неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения и относительная низкая стоимость. Авторы представили собственные данные, касающиеся УЗИ легких у больных с ИЗЛ в сопоставлении с мультиспиральной КТ, а также ряд рекомендаций по ведению больных ССД: всем больным с впервые установленным диагнозом необходимо провести мультиспиральную КТ грудной клетки, а также выполнить функциональные легочные тесты с обязательным определением диффузионной способности легких, желательно также проведение УЗИ легких. Частота мультиспиральных КТ-исследований определяется в зависимости от динамики показателей легочных тестов и УЗИ. Так, при стабильных показателях легочных тестов более целесообразно осуществлять контроль с помощью УЗИ легких 1 раз в год, необходимости в выполнении мультиспиральной КТ нет. При нарастании клинических проявлений поражения легких, ухудшении показателей при УЗИ легких и/или клинически значимом ухудшении показателей легочных тестов (форсированной жизненной емкости легких и/или диффузионной способности ≥10%) показано проведение мультиспиральной КТ грудной клетки. Таким образом, выбор терапии может быть объективно обоснован динамикой клинической картины и функциональным состоянием легких. В заключение были рассмотрены современные алгоритмы выбора терапевтической тактики в зависимости от данных обследования.

После докладов авторы ответили на многочисленные вопросы слушателей. С энтузиазмом была поддержана инициатива А.В. Волкова, который предложил участникам свои последние статьи о легочной АГ при ССД. Ни одного экземпляра после заседания не осталось.

Д.м.н. Л.П. Ананьева,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой