Председатель: академик РАН Е.Л. Насонов.
Секретарь: д.м.н. В.Н. Амирджанова.
На заседании присутствовало 80 человек, из них 65 членов Экспертного совета.
Повестка:
1. Об организации специализированной помощи больным ревматическими заболеваниями (РЗ) в Уральском федеральном округе.
Главный внештатный ревматолог Минздрава России Уральского федерального округа к.м.н. О.Б. Несмеянова.
2. Об организации специализированной помощи больным с РЗ в Приволжском федеральном округе.
Главный внештатный ревматолог Минздрава России Приволжского федерального округа к.м.н. И.Б. Виноградова.
3. О результатах научной конференции Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» (АРР) «Системная красная волчанка» и о планах работы Общероссийской общественной организации инвалидов «Российская ревматологическая ассоциация (РРА) «Надежда» на 2-е полугодие 2015 г.
Президент РРА «Надежда» Н.А. Булгакова.
На заседании профильной комиссии Экспертного совета Минздрава России по специальности «Ревматология» обсуждены вопросы оказания специализированной помощи больным с РЗ в Уральском и Приволжском федеральных округах, а также планы работы РРА «Надежда» на 2-е полугодие 2015 г.
1. В выступлении главного внештатного ревматолога Минздрава России Уральского федерального округа к.м.н. О.Б. Несмеяновой представлен тщательный анализ состояния ревматологической службы Уральского федерального округа, в который входят Курганская, Свердловская, Тюменская, Челябинская области, Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа. Центром Уральского федерального округа является Екатеринбург. Площадь округа составляет 1788,9 тыс. км2 – 10,5% площади России. Население – 12 143,4 тыс., или 8,4% населения России, плотность населения – 6,7 чел./км2. Общее количество врачей-ревматологов – 163. В округе оказывается первичная и специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь. Представлены возможности округа по ранней инструментальной и лабораторной диагностике РЗ и лекарственному обеспечению пациентов.
В Уральском федеральном округе ревматологическая служба создана в соответствии с приказом от 12 ноября 2012 г. №900-н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Ревматология». В регионе работают высоко квалифицированные врачи-ревматологи, оказывающие специализированную и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь. Внедрены в реальную клиническую практику современные методы диагностики и лечения РЗ. Согласно приказу Минздрава Свердловской области от 23 сентября 2009 г. № 900-п «О совершенствовании организации медицинской помощи больным в условиях дневного стационара» лечение генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) в дневном стационаре было внесено в тарифное соглашение фондов ОМС на 2014-2015 гг. Основными задачами по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи больным c РЗ в Уральском федеральном округе являются:
1. Организация медицинской помощи в соответствии со стандартами и национальными клиническими рекомендациями медицинской помощи больным c РЗ. Повышение доступности ревматологической помощи в первую очередь в «проблемных» по кадрам областях (Курганская область).
2. Совершенствование ранней диагностики РЗ с использованием современных методов и критериев диагностики.
3. Внедрение методов объективной оценки состояния больного с использованием функциональных индексов состояния здоровья.
4. Рациональный отбор больных для госпитализации в ревматологические отделения в соответствии со строгими показаниями.
5. Рациональная фармакотерапия больных c РЗ, направленная на достижение ремиссии и уменьшение частоты возникновения побочных эффектов лекарственной терапии.
6. Взаимодействие с врачами других специальностей – мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с РЗ.
2. О состоянии ревматологической службы в Приволжском федеральном округе доложила главный внештатный ревматолог к.м.н. И.Б. Виноградова. Представлен анализ состояния ревматологической службы в основных регионах округа – Республике Башкортостан, Самарской, Саратовской, Нижегородской, Ульяновской областях.
Численность населения Республики Башкортостан составляет 4071,9 тыс., в том числе 856 тыс. детей. Всего в Республике работает 25 ревматологов: 18 – в стационарах, 7 – в поликлиниках и частных клиниках. Из них 84% имеют квалификационную категорию: 48% – высшую, 20% – первую и 16% – вторую. У всех ревматологов имеются сертификаты по специальности. В Башкортостане насчитывается 150 специализированных ревматологических коек (120 взрослых и 30 детских): 60 – на базе Республиканского ревматологического центра в составе ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», 60 коек на базе Городской клинической больницы №13 (городской ревматологический центр), 30 детских коек на базе Детской республиканской клинической больницы. Все клиники обеспечены высокотехнологичным оборудованием (УЗИ, компьютерная – КТ – и магнитно-резонансная – МРТ – томография). Все утвержденные в Минздраве и Минюсте России медико-экономические стандарты (МЭС) внедрены в практику всех лечебных учреждений республики. Внедрены также клинические рекомендации по лечению ревматоидного артрита (РА). В соответствии с рекомендациями высокотехнологичное лечение с применением ГИБП в 2014 г. было проведено 200 больным с РЗ. В 2015 г. запланировано 300 квот на всю республику. Ведутся регистры пациентов, получающих ГИБП по дополнительному лекарственному обеспечению (ДЛО) и по региональному лекарственному обеспечению (РЛО), а также лист ожидания на получение ГИБП. В настоящее время ГИБП получают 220 пациентов (178 по федеральной льготе и 42 по региональной).
В Самарской области функционирует 2 ревматологических центра: областной – на базе ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница
им. В.Д. Середавина» на 60 коек и городской – на базе ГБУЗ СО «Самарская городская больница №4» на 56 коек и ревматологическое отделение на 60 коек в ГБУЗ СО «Тольяттинская городская больница №4». Кроме того, функционируют 5 коек в ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №1», 5 коек в клиниках ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, работают 7 ревматологических кабинетов (на один больше по сравнению с 2013 г.). Данные по штатам: имеется 45,75 ставки ревматологов (+6,75 ставки по сравнению с 2013 г.), занято 33,5 ставки (-2,75 ставки по сравнению с 2013 г.), из них в амбулаторно-поликлинической службе 23,5 ставки (+5,25 ставки по сравнению с 2013 г.), занято 13,25 ставки (+1,5 ставки по сравнению с 2013 г.). Количество работников на занятых должностях в целом по учреждениям – 23 (+3 по сравнению с 2013 г.), из них в поликлинике – 7 (+1 по сравнению с 2013 г.). Все врачи-ревматологи имеют сертификат специалиста и являются членами АРР. У 16 врачей имеется высшая категория, у 9 – первая, у 4 – вторая. У остальных ревматологов категории отсутствуют из-за недостаточного стажа работы. В реестры центров антицитокиновой терапии на 2014 г. включено 269 пациентов (+98 по сравнению с 2013 г.). В эту группу входят больные ревматоло гического, гастроэнтерологического, колопроктологического и дерматологического профиля. По федеральной программе ГИБП получал ритуксимаб (РТМ) – 51 пациент (+16 по сравнению с 2013 г.), инфликсимаб (ИНФ) – 76 (-4 по сравнению с 2013 г.). По территориальной программе ГИБП получали этанерцепт (ЭТЦ) – 18 больных (+11 по сравнению с 2013 г.), адалимумаб (АДА) – 13 (+10 по сравнению с 2013 г.), тоцилизумаб (ТЦЗ) – 22 (+17 по сравнению с 2013 г.), цертолизумаба пэгол (ЦЗП) – 11 (+8 по сравнению с 2013 г.), абатацепт (АБЦ) – 3 (+3 по сравнению с 2013 г.), РТМ – 38 (+21 по сравнению с 2013 г.), ИНФ – 37 (+12 по сравнению с 2013 г.).
Численность взрослого населения Саратовской области на начало 2015 г. составляет 2493 тыс., из них 842 тыс. проживают в Саратове, 256 тыс. – в Энгельсе. Количество ревматологов – 29, в том числе 23 работают на целой ставке, 4 – на полставки и 2 – на четверть ставки. Из них в стационаре работают 11 врачей, в поликлиниках – 18. Коечный фонд ревматологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» (ОКБ) – 65 мест, нет дневного стационара и кабинета ГИБП (кабинет создан, но официально не открыт). Обучена 1 медицинская сестра, 3 врача имеют сертификаты для проведения терапии ГИБП. Планируется обучить еще 1 медицинскую сестру.
Ревматологическое отделение расположено на базе ОКБ и располагает современным оборудованием для ранней диагностики спондилоартритов (МРТ), воспалительных заболеваний суставов (УЗИ). В Саратове есть возможность исследования уровня ос новных иммунологических маркеров заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани. Имеются трудности в определении уровня B-лимфоцитарного антигена CD19, необходимого для контроля деплеции клеток на фоне анти-В-клеточной терапии. Лекарственное обеспечение: в настоящее время в аптечной сети отсутствует ряд препаратов – сульфасалазин, колхицин, аллопуринол, существуют перебои с поставками азатиопри на, циклофосфана. Из федерального перечня пре паратов (для ДЛО) исключены циклоспорин, парентеральный метотрексат.
В настоящее время по ДЛО 40 больных получают ИНФ, 14 – РТМ. Одна пациентка получает терапию по поводу легочной гипертензии (бозентан и силденафил).
В Нижегородской области работают 28 ревматологов. Терапию ГИБП получают 53 пациента (все по программе обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛС), региональной льготы нет). Есть возможность ранней лабораторной и инструментальной диагностики РЗ (УЗИ, КТ, МРТ).
Численность населения Ульяновской области – 1300 тыс. В области работают 17 ревматологов: в стационаре – 6 и в поликлиниках и ведомственных лечебно-профилактических учреждениях (УВД и МПС) – 11. 65% из них имеют квалификационную категорию: 35% – высшую, 12% – первую, 18% – вторую. 35% врачей не имеют категории – это молодые специалисты. У всех есть сертификаты по специальности. В области имеются 40 специализированных ревматологических коек в ОКБ (+5 по сравнению с 2014 г.) и 30 детских кардиоревматологических коек на базе Ульяновской областной детской клинической больницы. Оба стационара обеспечены высокотехнологичным оборудованием, в том числе УЗИ, КТ, МРТ, лабораториями клинической иммунологии. Все утвержденные в Минздраве и Минюсте России МЭС внедрены в практику всех лечебных учреждений области. В 2014 г. в Ульяновской областной клинической больнице начато оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) – 200 больным проведено лечение с применением ГИБП. Комиссия по отбору больных для терапии ГИБП упразднена юридической службой Минздрава Ульяновской области в 2014 г. Ведутся регистры пациентов, получающих ГИБП, в том числе РТМ и ТЦЗ, эти данные включаются в международные регистры CERRERA и TOCERRA, ведется регистр получающих ЦЗП, запланирована работа с электронными терминалами по оценке эффективности терапии и качеству жизни пациентов с РА. В настоящее время ГИБП получают 80 больных (52 – по федеральной льготе – ИНФ и РТМ, включая 4 больных с системной красной волчанкой (СКВ) и системной склеродермией; 28 – по РЛО: по 7 пациентов получают голимумаб, АДА, ЭТЦ, ЦЗП). В 2015 г. запланировано 500 квот на область (67 больных получают ИНФ, АБЦ, ТЦЗ ). По согласованию с территориальным ФОМС повторное введение ГИБП тарифицируется по дневному стационару, однако стоимость тарифа равна стоимости случая ВМП. Получено 100 квот на ВМП для пульс-терапии глюкокортикоидами (ГК) и циклофосфаном.
Главным внештатным ревматологом И.Б. Виноградовой были сформулированы следующие предложения:
• для совершенствования ревматологической службы необходимо утверждение Минздравом и Минюстом России стандартов ведения больных со всеми РЗ с указанием методов лабораторной диагностики, инструментальных исследований и необходимых препаратов для их лечения. К сожалению, клинические рекомендации не имеют юридической силы, так как в Федеральном законе указаны именно МЭС;
• в настоящее время финансирование лечения больных с РЗ крайне ограничено, в связи с чем инициация терапии ГИБП новым пациентам в регионе практически невозможна. Ликвидирована комиссия по назначению ГИБП, что может негативно сказаться на обоснованности назначений;
• в округе необходимо расширение сети дневных стационаров для проведения планового лечения и мониторинга состояния пациентов.
3. Обсуждены результаты научной конференции АРР «Системная красная волчанка» в рамках Всемирного дня волчанки. Н.А. Булгакова отметила, что ежегодно 10 мая проводятся мероприятия, посвященные этому дню. В 2015 г. Россия впервые присоединилась к информационной кампании, проводимой по всему миру. Была принята резолюция, в которой подчеркивается, что СКВ – тяжелое аутоиммунное заболевание, связанное с серьезными нарушениями в иммунной системе, которые приводят к выработке антител против ядер и других компонентов клеток организма человека. Это вызывает системное воспаление, затрагивающее кожу, суставы и жизненно важные органы – почки, центральную нервную систему, сосудистое русло. Причины развития СКВ – это комплекс генетических, гормональных нарушений, факторов окружающей среды, в первую очередь ультрафиолетовое облучение, вирусные инфекции, некоторые лекарственные препараты, а также психические травмы, стресс и др. В мире СКВ страдает более 5 млн человек, у 2/3 из них заболевание протекает с частыми обострениями, при этом без соответствующего лечения ремиссия (период отсутствия признаков активного аутоиммунного воспаления) достигается очень редко, и болезнь может быстро приводить к летальному исходу. По данным ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», в России около 0,1% взрослого населения страдает системными заболеваниями соединительной ткани, из которых СКВ – самое распространенное. Большинство пациентов – женщины в возрасте от 18 до 35 лет: на 1 заболевшего мужчину приходится 9–11 женщин. Директор ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», президент АРР, главный внештатный ревматолог Минздрава России, академик РАН Е.Л. Насонов подчеркнул, что «среди всех заболеваний человечества хронические воспалительные болезни, в том числе аутоиммунные, сейчас выходят на одно из первых мест». Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют максимально увеличить продолжительность жизни таких пациентов и улучшить ее качество. «Благодаря достижениям мировой медицины и российских ревматологов прогноз у больных СКВ кардинально изменился – от абсолютно безнадежного до достаточно оптимистичного», – подчеркнул заведующий лабораторией интенсивных методов лечения ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» профессор С.К. Соловьев. К сожалению, имеющиеся в арсенале врачей лекарственные препараты для лечения СКВ, в первую очередь ГК и цитостатики, несмотря на их высокую эффективность, вызывают серьезнейшие побочные эффекты (остеопороз, сахарный диабет, ожирение, артериальную гипертензию, катаракту, бесплодие, увеличение риска инфекционных осложнений). Это может приводить к потере трудоспособности у женщин молодого возраста, которым приходится оставлять работу и отказываться от рождения детей. «Современные направления лечения СКВ – снижение активности заболевания на основе использования инновационных лекарственных препаратов, которые позволяют снизить дозу глюкокортикоидных гормонов и таким образом уменьшить риск побочных эффектов», – отметил академик РАН Е.Л.Насонов. Благодаря достижениям молекулярной биологии и фармакологии врачи получили возможность применять лекарственные препараты, точечно воздействующие на механизм заболевания, подавляющие выраженность воспаления, не причиняя серьезного ущерба иммунитету пациентов с СКВ. Терапия ГИБП позволяет не только добиться ремиссии заболевания, но и уменьшить дозу ГК, снизить риск развития побочных эффектов. В настоящее время такая терапия применяется у пациентов с РА и другими воспалительными заболеваниями суставов, и в отличие от СКВ соответствующие препараты включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и в программу ОНЛС.
Как отметила президент РРА «Надежда» Н.А. Булгакова, специализированная помощь больным с РЗ прежде всего с РА, в последние годы существенно улучшилась, благодаря внедрению ГИБП, включенных в перечень ЖНВЛП и программу ОНЛС. Но для больных с СКВ ГИБП по-прежнему остаются малодоступными, несмотря на наличие этих препаратов в национальных клинических рекомендациях по СКВ, твержденных АРР. РРА «Надежда» получает много обращений от пациентов с СКВ в связи с отказами территориальных органов здравоохранения в обеспечении инновационными препаратами даже по жизненным показаниям, поскольку ГИБП при СКВ не входят в перечень ЖНВЛП. Несмотря на все усилия «Надежды» помочь пациентам, решение данного вопроса затягивается на долгие месяцы. Это приводит к ранней инвалидности больных СКВ, потере ими рабочих мест, социального статуса, нарушению репродуктивной функции, разрушению семей и даже летальному исходу. Все это требует значительных затрат бюджетных средств – медицинских и социальных.
В связи с вышесказанным участники обращаются к Минздраву России, а также другим государственным органам с призывом о срочной помощи пациентам с СКВ. Эти положения также отражены в протоколе Совещания профильной комиссии Экспертного совета Минздрава России по специально сти «Ревматология» №12 от 21 марта 2015 г.
Рассмотрены и утверждены планы работы РРА «Надежда» на 2-е полугодие 2015 г.:
• 12 октября – Всемирный день артрита (World Arthritis Day);
• школы для пациентов: 14 сентября – в Санкт-Петербурге, 15 сентября – в Ленинградской области, 22 сентября – в Новосибирске, 24 сентября – в Барнауле, 9 сентября – в Кемерово, 8 октября – в Нижнем Новгороде, 12 ноября – в Саратове, 10 декабря – в Красноярске.
Профильная комиссия Экспертного совета Минздрава России по специальности «Ревматология» постановляет:
Миниздраву России:
1. Разработать новое положение о правах и обязанностях главных внештатных специалистов федеральных округов Российской Федерации.
2. Утвердить пересмотренные МЭС диагностики и лечения РЗ.
3. Внести изменения в постановление Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», добавив в раздел по РЗ фразу: «лекарственные препараты, необходимые для лечения данного заболевания», независимо от наличия статуса инвалидности.
4. Предусмотреть при разработке Стратегии лекарственного обеспечения населения России до 2025 г. полную компенсацию стоимости лекарств за счет средств государственного бюджета для лечения РЗ ввиду их тяжести и социальной значимости.
5. Обратиться с предложением в Федеральное собрание Российской Федерации о внесении изменений в распоряжение Правительства Российской Федерации от 30.12.2014 г. №2782-р: Приложение 2. «Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций» с включением в него препаратов тоцилизумаб, абатацепт, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, голимумаб.
Главным внештатным специалистам-ревматологам федеральных округов Российской Федерации:
1. Представить планы объемов оказания специализированной ревматологической помощи по регионам на 2015-2016 гг.
2. При оказании медицинской помощи больным ревматологического профиля основываться на порядке оказания медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России от 12.11.2012 г. № 900н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Ревматология» и на стандартах оказания медицинской помощи в соответствии со следующими нормативными документами: приказ Минздрава России от 07.11.2012 г. N 687н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах» (зарегистрировано в Минюсте России 18.01.2013 г. №26594); приказ Минздрава России от 09.11.2012 г. №866н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах» (зарегистрировано в Минюсте России 30.01.2013 г. №26753); приказ Минздрава России от 24.12.2012 г. №1470н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ревматоидном артрите» (зарегистрировано в Минюсте России 19.03.2013 г. №27767), а также на клинических рекомендациях АРР. ■
Председатель Экспертного совета
Минздрава России по специальности
«Ревматология» академик РАН
Е.Л. Насонов
Секретарь д.м.н. В.Н. Амирджанова
