Данный Конгресс стал юбилейным, 50-м, и отличался разнообразной научной программой и высоким качеством представленных фундаментальных и клинических исследований.
Юбилейная церемония открытия Конгресса ECTS 2013 была посвящена подведению итогов исследований в области костного и минерального обмена за последние 50 лет. Профессор H. Genant (Калифорния, США) подчеркнул, что за последние полвека достигнут значительный прогресс в развитии методов неинвазивной визуализации костной ткани и ранней диагностики остеопороза (ОП). Клиницисты и исследователи теперь имеют качественные инструменты для оценки (с высокой степенью точности) состояния отдельно периферического, центрального или всего скелета, а также губчатого вещества, коркового и эндостального слоев и риска переломов. Прорывом в этой области стало появление в 80-е годы XX века двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии благодаря развитию исследований эффективности бисфосфонатов и эстрогенов в лечении ОП. Кроме того, за последние 20 лет радикально изменилась компьютерная томография (КТ). Многодетекторный спиральный режим КТ с высоким разрешением значительно усиливает скорость, глубину и эффективность сканирования. Одновременно продолжается совершенствование технологий магнитно-резонансной томографии, компьютерной обработки изображений и анализа макро- и микроскопического строения скелета.
Большая часть пленарных заседаний и симпозиумов Конгресса ECTS 2013 была посвящена исследованиям в области эпидемиологии, этиологии, диагностики и лечения ОП. Были представлены новые данные об эффективности и осложнениях при долгосрочном лечении бисфосфонатами, клиническом применении ингибитора активности остеокластов деносумаба. В ходе фундаментальных исследований были открыты новые мишени для влияния на минеральную плотность костной ткани (МПК) и были обобщены результаты текущих фаз испытаний препаратов блосозумаб (blosozumab) и ромосозумаб (romosozumab), характеризующихся абсолютно новым механизмом действия – ингибированием склеростина (sclerostin).
В докладах E.F. Eriksen (Осло, Норвегия) и J. Walsh (Шеффилд, Великобритания) рассматривалась проблема ОП у женщин в пременопаузе. В развитии пременопаузального ОП преобладают вторичные причины: нарушение пищевого статуса, нервная анорексия, целиакия, прием глюкокортикоидов (ГК), преждевременное угасание функции яичников, несовершенный остеогенез и различные воспалительные заболевания. В целом абсолютный риск переломов у молодых женщин является небольшим, даже при наличии низкой МПК. Лечение нужно начинать с выявления первопричины ОП, где это возможно, и изменения образа жизни в случае необходимости. В большинстве клинических рекомендаций рассматривается возможность назначения специфического лечения пременопаузального ОП лишь при наличии переломов или их высоком риске в течение ближайших 10 лет. У молодых мужчин вторичные причины ОП связаны в основном со злоупотреблением алкоголем, гипогонадизмом, целиакией и злокачественными новообразованиями. Часто у мужчин не удается выявить вторичные причины ОП, и заболевание классифицируется как идиопатический ОП, ассоциирующийся обычно с очень низкой МПК и множественными переломами позвоночника. Варианты медикаментозного лечения в данных возрастных группах – заместительная гормональная терапия и бисфосфонаты.
В докладе S. Boonen (Левен, Бельгия) рассматривались вопросы медикаментозной терапии ОП у мужчин. У данной категории пациентов наиболее часто применяют бисфосфонаты. На сегодняшний день не существует убедительных данных об эффективности алендроната и ризедроната у мужчин, хотя при лечении этими препаратами наблюдается снижение риска переломов. Внутривенное введение золедроновой кислоты эффективно снижает риск переломов у мужчин и женщин. Было показано, что препарат деносумаб (моноклональное антитело, которое связывает и нейтрализует лиганд рецептора активатора ядерного фактора kB – RANKL – ключевого цитокина остеокластов из семейства факторов некроза опухоли) увеличивает МПК и снижает риск переломов у мужчин с раком простаты, получающих гормональную терапию. Эффективность и безопасность деносумаба у мужчин с низкой МПК и у женщин с постменопаузальным ОП были подтверждены недавними исследованиями.
Выступление C. Cooper (Оксфорд, Великобритания) было посвящено рекомендациям ECTS по лечению глюкокортикоидного ОП у мужчин и женщин в возрасте старше 18 лет, получающих пероральные ГК в течение 3 мес и более. При разработке рекомендаций применялась оценка 10-летнего риска переломов FRAX. Около 4,6% женщин в постменопаузе принимают пероральные ГК, что увеличивает риск переломов уже в течение первых 3–6 мес терапии. Увеличение риска переломов происходит по мере повышения суточной дозы гормональных препаратов. У женщин в пременопаузе и молодых мужчин риск переломов более низкий, чем у людей старшего возраста, при этом есть данные, что у них терапия ГК приводит к переломам при более высоких значениях МПК, чем у женщин в постменопаузе. Доказательная база в отношении влияния медикаментозной терапии на риск переломов в этой возрастной группе небольшая. Терапия алендронатом, ризедронатом и этидронатом предотвращает потерю костной массы в поясничном отделе позвоночника по сравнению с плацебо. В сравнительном годовом исследовании эффективности ризедроната и золедроновой кислоты у мужчин было показано, что последняя значительно увеличивает МПК в поясничном отделе позвоночника. В ряде случаев, у женщин в пременопаузе и молодых мужчин, антирезорбтивная терапия оправданна, особенно у пациентов, получавших высокие дозы ГК и имеющих переломы в анамнезе. Долгосрочное применение бисфосфонатов у данной категории не рекомендуется из-за высокого риска нежелательных реакций, особенно у женщин детородного возраста.
В многоцентровом исследовании L. Steingrimsdottir и соавт. (Рейкьявик, Исландия; Мэриленд, США) была показана важность сывороточного уровня 25-гидроксивитамина D для поддержания МПК и снижения риска переломов бедра у пожилых людей. Изучена случайная выборка, включавшая 5764 жителя Рейкьявика в возрасте 66–96 лет. Уровень 25-гидроксивитамина D 30 нмоль/л по сравнению с 50–75 нмоль/л указывал на более низкую МПК. Результаты этого исследования продемонстрировали важность поддержания сывороточного уровня 25-гидроксивитамина D выше 30–40 нмоль/л для снижения риска перелома шейки бедра в пожилом возрасте.
Исследование E. Grove и соавт. (Орхус, Оденсе, Ольборг, Дания) было посвящено оценке риска сердечной недостаточности у пациентов, леченных бисфосфонатами. В исследование было включено 102 342 больных, получавших бисфосфонаты и ралоксифен (n=4831) в период между 1996 и 2006 г., и 300 026 человек из общей популяции, не подвергавшихся какой-либо медикаментозной терапии (контроль). Относительный риск сердечной недостаточности был значительно выше у пациентов, получавших бисфосфонаты. Применение ралоксифена не было связано с повышением риска сердечной недостаточности. Средняя продолжительность наблюдения составила 2,8 года для алендроната, 5,5 года для этидроната и 4,9 года для ралоксифена. Проанализированы отдельно две когорты пациентов, получающих два наиболее часто используемых бисфосфоната, выявлена важная тенденция: риск сердечной недостаточности увеличивался с повышением дозы бисфосфоната первого поколения этидроната и уменьшался при применении азотсодержащего бисфосфоната алендроната.
C. Benson и соавт. (Индианаполис, Омаха, США) представили 2-ю фазу клинических испытаний влияния блосозумаба на МПК у женщин в постменопаузе. Это новый препарат, который представляет собой человеческие антитела к склеростину – ингибитору образования костной ткани, синтезирующемуся остеобластами и остеоцитами. В рандомизированном параллельном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании был изучен доза-зависимый эффект блосозумаба у женщин в постменопаузе с низкой МПК (Т-критерий в поясничном отделе позвоночника – от -3,5 до -2,0). Пациенты были рандомизированы в одну из трех групп подкожного введения блосозумаба (180 мг каждые 2 нед, 180 мг каждые 4 нед и 270 мг каждые 2 нед) или плацебо в течение 52 нед. В дополнение больные были разделены на группу, получающую блосозумаб 270 мг каждые 12 нед, и группу плацебо. Оценивались безопасность препарата и ответ на лечение с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. 154 женщины в постменопаузе завершили 2-ю фазу испытаний (средний возраст – 65 лет, Т-критерий -2,76). Наблюдалось повышение МПК по сравнению с плацебо в группах лечения блосозумабом во всех точках наблюдения. Препарат хорошо переносился. Частота нежелательных реакций в группах не различалась. Чаще всего наблюдались легкие и умеренные реакции в месте инъекции.
C. Graeff и соавт. (Дармштадт, Киль, Германия; Калифорния, США) представили фазу 1b клинических испытаний ромосозумаба, в которой оценивалось влияние препарата на плотность губчатого вещества и кортикального слоя по данным КТ. Ромосозумаб также является ингибирующим склеростин агентом. В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании была изучена эффективность нескольких доз препарата, который вводили в течение 3 мес и затем в течение последующих 3 мес после введения последней дозы (6 мес) в группе из 16 мужчин (12 – ромосозумаб, 4 – плацебо) и 32 женщин (24 – ромосозумаб, 8 – плацебо). По сравнению с плацебо во всех группах ромосозумаба отмечено улучшение показателей плотности губчатого вещества и кортикального слоя костной ткани по данным КТ через 3 и 6 мес.
Несколько докладов было посвящено проблеме вторичного ОП при ревматических заболеваниях (ревматоидном артрите – РА, системной красной волчанке – СКВ, анкилозирующем спондилите – АС).
В выступлении G. Haugeberg (Тронхейм, Норвегия) поднималась проблема вторичного ОП при РА. У больных РА по сравнению со здоровыми заболеваемость ОП выше в 2 раза, относительный риск перелома бедра – в 5 раз, позвоночника – в 3 раза, что не только значительно ухудшает качество жизни, но и увеличивает смертность.
I. Bultink (Амстердам, Нидерланды) считает, что проблема низкой МПК и ОП является также крайне актуальной для больных СКВ. У женщин с СКВ риск периферических переломов и переломов тел позвонков выше в 5 раз, при этом в 20–26% случаев они встречаются у лиц молодого возраста. Этиология потери костной массы носит многофакторный характер и включает традиционные для ОП факторы риска, воспаление, метаболические и гормональные нарушения, а также побочные эффекты лекарственных средств. Обнаружено, что низкий сывороточный уровень 25-гидроксивитамина D в результате непереносимости ультрафиолетового излучения, уменьшение индекса массы тела, прием ГК коррелируют с потерей костной массы у больных СКВ.
В докладе C. Roux (Париж, Франция) рассматривалась проблема ОП при АС. Данные пациенты характеризуются ранним снижением МПК и повышенным риском переломов позвоночника (но не периферических переломов). Применение ингибиторов ФНОα предотвращает потерю костной массы без влияния на костную пролиферацию, т. е. без подавления оссификации связочного аппарата. Последние исследования свидетельствуют о наличии специфических для энтезисов Т-клеток, которые активируются интерлейкином 23 и вызывают поражение, характерное для АС.
Выступление W. Lems (Амстердам, Нидерланды) было посвящено влиянию противовоспалительной терапии на МПК при РА, АС и СКВ. Адекватный контроль активности заболевания при РА (например, с помощью ингибиторов ФНОα или других генно-инженерных биологических препаратов) предотвращает потерю костной массы. В группе из 102 пациентов с РА (средний возраст – 53 года, средняя длительность заболевания – 8 лет) лечение инфликсимабом (ИНФ) в сочетании со стабильной дозой метотрексата (МТ) приводило к статистически значимому снижению уровня С-телопептида молекул коллагена I типа, связанного поперечными сшивками (CTX – маркер костной резорбции), в сыворотке крови на 20%, тогда как уровень карбокси- и аминотерминальных пропептидов проколлагена типа I (P1CP и P1NP – маркеры костного формирования) немного увеличивался к 46-й неделе исследования. Уровень RANKL также значимо снижался (на 33%). Параллельно уменьшилась активность заболевания. На фоне лечения ИНФ+МТ и адалимумабом у больных РА отсутствовало снижение МПК в позвоночнике и шейке бедра. Благоприятные изменения костных маркеров наблюдались также у пациентов, получавших ритуксимаб и тоцилизумаб.
Несколько докладов касалось влияния физической активности и других немедикаментозных вмешательств на состояние костно-мышечной системы при различных ревматических заболеваниях.
В докладе Е.В. Орловой и соавт. (ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва) было оценено влияние двух программ лечебной физкультуры (ЛФК) на функциональное состояние больных ранним РА. 15 пациентам проводено 10 высокоинтенсивных динамических тренировок с использованием тренажеров Enraf-Nonius по 45–60 мин (аэробная часть на кардиотренажерах En-Cardio и 18–22 упражнений на силовых тренажерах En-Dynamic Track), 18 больным – 10 занятий ЛФК по 45 мин под руководством инструктора, продолжительностью 45 мин, 3 раза в неделю в течение 3 мес. 18 больных получали только медикаментозную терапию (контроль). Эффективность тренировок на тренажерах была выше, чем ЛФК, по индексам Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) и Rheumatology Assessment Patient Index Data (RAPID3). Обе программы ЛФК улучшали функциональный статус и мощность движения у больных ранним РА. Приверженность регулярным занятиям ЛФК в течение 3 мес была лучше (83,3%), чем тренировкам на тренажерах (60%). Предикторами регулярных занятий в тренажерном зале были молодой возраст и очень ранняя стадия РА.
Е.В. Орлова и соавт. представили также результаты комплексной программы реабилитация при раннем РА. 34 больным ранним РА основной группы проводилась 6-месячная программа реабилитации: стационарный этап – локальная воздушная криотерапия суставов при -60°С, 10 процедур по 15 мин, ЛФК под руководством инструктора и эрготерапия, 10 занятий по 45 мин, образовательная программа из 4 занятий по 90 мин; амбулаторный этап – ЛФК 3 раза в неделю по 45 мин, ортезирование (рабочие ортезы лучезапястного сустава, наколенники, индивидуальные ортопедические стельки). 26 больных получали только медикаментозную терапию (контроль). 6-месячная программа реабилитации снижала активность заболевания по индексу DAS28, улучшала функциональные возможности по индексу HAQ, качество жизни по индексу RAPID3, силу сжатия кистей и двигательную активность нижних конечностей у больных ранним РА.
Таким образом, юбилейный Конгресс ECTS 2013 характеризовался большим разнообразием и высоким уровнем представленных работ. Кроме подведения итогов исследований в различных областях заболеваний костной ткани за последние 50 лет, были представлены текущие фазы клинических испытаний новейших препаратов, регулирующих костный обмен, рекомендации ECTS по лечению различных форм ОП и физической активности. Следующий Конгресс ECTS 2014 состоится в Праге и, несомненно, станет не менее ярким событием современной ревматологии.
Д.м.н. Л.Н. Денисов, к.м.н. Е.В. Орлова, ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН
