Групповые и индивидуальные занятия лечебной физкультурой (ЛФК), упражнения для кистей должны быть обязательной частью лечения ревматологических больных. Различные программы ЛФК (аэробные нагрузки, силовые мышечные тренировки, комплексы упражнений для кистей и стоп) снижают болевой синдром, мышечную атрофию, улучшают функциональный статус и качество жизни, увеличивают аэробные возможности, силу мышц, объем движений в суставах у пациентов с ревматическими заболеваниями. Все это помогает сохранить трудоспособность, улучшить профессиональную и социальную адаптацию больных. Основные задачи ЛФК при ревматических заболеваниях таковы:
• воздействие на пораженные суставы и связочный аппарат с целью развития их подвижности;
• снижение болевого синдрома путем приспособления суставов к дозированной нагрузке;
• укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, борьба с гипотрофией и атрофией мышц;
• повышение общего тонуса организма, тренированности и трудоспособности;
• снижение скорости потери костной ткани, укрепление мышц, помогающих избегать падений, и тренировка равновесия при остеопорозе;
• тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, снижение риска развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца;
• уменьшение уровня холестерина, снижение риска тромбозов сосудов, инфаркта, инсульта;
• достижение сбалансированного потребления и расхода энергии для снижения массы тела и риска ожирения;
• повышение устойчивости к стрессам.

Продолжительность тренировок составляет 45–50 мин. Активные движения чередуются с расслаблением и спокойным дыханием. Лечебная гимнастика показана во всех стадиях патологического процесса; при высокой активности полезны дыхательная гимнастика, лечение положением, коррекция свода кисти.

Поддерживающие и развивающие мышечную силу и общую физическую выносливость упражнения можно делать самостоятельно, ЛФК со специальными упражнениями лучше вначале изучить под руководством специалиста. Упражнения необходимо выполнять не менее 8–10 раз. При уже развившихся ограничениях движений лучше тренироваться 2 раза в день. Помните, что нужный результат может быть достигнут только длительными (в течение недель, месяцев) тренировками.

Важнейшие программы ЛФК:

1. Аэробная тренировка, увеличивающая выносливость. Начинайте заниматься 3 раза в неделю по 30 мин, можно по 10–15 мин несколько раз в день. Далее увеличивайте продолжительность тренировки до 30 мин 5 раз в неделю.

2. Развитие мышечной силы. 8–10 упражнений необходимо выполнять по 8–12 раз, серии повторять 2–3 раза до 2–3 раз в неделю.

3. Тренировка равновесия. По возможности 2–3 раза в неделю.

Аэробные тренировки (развитие выносливости)

Влияющая на выносливость регулярная физическая активность (аэробные тренировки) улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Аэробной называется нагрузка, в ходе которой не возникает дефицита кислорода. Аэробная тренировка не вызывает у больных РА обострения заболевания или усиления боли. Благодаря регулярной аэробной физической активности можно достичь:
• тренированности сердечно-сосудистой системы;
• сохранения функции суставов;
• увеличения мышечной силы;
• улучшения функции органов дыхания;
• большей выносливости;
• снижения веса, улучшения осанки и фигуры;
• сохранения минеральной плотности костной ткани;
• улучшения настроения, психоэмоционального состояния.

Больным с разной активностью ревматоидного артрита (РА) можно рекомендовать упражнения с умеренной интенсивностью. Во время аэробной тренировки нужно выполнять упражнения при частоте пульса 60–85% от максимальной частоты сердечных сокращений (МЧСС); для здорового человека МЧСС = 220 – возраст (в годах):
• умеренная интенсивность упражнений – 55–70% МЧСС = (0,55–0,7) х МЧСС;
• значительная интенсивность – 70–85% МЧСС = (0,7–0,85) х МЧСС.

Коэффициент 0,6–0,7 используется для вычисления у нетренированных или пожилых людей; коэффициент 0,7–0,85 – у тренированных здоровых людей. 40–50-летним людям с низкой физической активностью, которые начинают тренировки, для определения правильной частоты сердечных сокращений рекомендуется проводить нагрузочный тест. Тренировки можно начинать с 10–15 мин 2–3 раза в неделю, затем их продолжительность увеличивают до 30 мин.

Для развития выносливости подходят динамические тренировки для всего тела (например, ходьба, танцы, езда на велосипеде или велотренажере в зале или на улице, катание на беговых лыжах). Повышение нагрузки зависит от общего состояния здоровья и сопутствующих заболеваний. Если с первоначальной нагрузкой тренировки проходили 4–5 нед, можно попробовать увеличить нагрузку. Если выносливость, мышечная сила, подвижность суставов и общее самочувствие улучшаются, можно рекомендовать тренировки с умеренной интенсивностью не менее 30 мин в день 5 раз в неделю.

Уровень тренированности сердечно-сосудистой системы определяется по разнице между величиной пульса до и после нагрузки, спустя 3 мин после нагрузки:
• хорошая тренированность – разница не более 5 ударов в минуту;
• удовлетворительная – разница 5–10 ударов;
• низкая – разница более 10 ударов.

Необходимо контролировать интенсивность физической активности по пульсу (см. таблицу).

Как быть физически более активным:
• увеличьте время прогулки или просто время ежедневной ходьбы (например, на работу, в магазин) в среднем темпе до 30–60 мин;
• не сидите больше 30 мин подряд (перед телевизором или за компьютером, на работе и в других местах), старайтесь вставать и что-то делать;
• планируйте свои тренировки заранее, на неделю вперед;
• используйте свободное время для увеличения физической активности, получайте удовольствие от работы в саду, находясь на природе;
• уменьшите пассивное времяпрепровождение (перед телевизором, за компьютером и другую пассивную деятельность);
• движение улучшает настроение и внешность, наслаждайся движением!

Тренировка мышечной силы

Тренировка мышечной силы является ключевым вопросом реабилитации. Болезнь делает человека пассивным, это способствует развитию общей слабости и атрофии мышц. При помощи умеренной или интенсивной силовой тренировки можно сохранить мышечную силу и даже увеличить ее. Можно рекомендовать силовые тренировки 2–3 раза в неделю. Упражнения необходимо делать на разные группы мышц (8–10 упражнений) по 8–12 раз. Мышечную силу можно развивать на тренажерах, при помощи гантелей, резиновых лент или просто при упражнениях с напряжением мышц.

Как избежать перегрузки и что учитывать во время тренировки?

Если после тренировки мышечная боль длится больше 2 ч и сохраняется на следующее утро, необходимо пересмотреть нагрузку и упражнения. Тренировки следует распределять в течение дня равномерно, чтобы не было перегрузки.

Избежать перегрузки суставов помогают:
• удобная, поддерживающая ногу, смягчающая удары обувь;
• правильные движения;
• дозированная нагрузка.

При поражении суставов ног не подходят упражнения, которые сильно нагружают ноги, например длительная ходьба. В таком случае нужно заниматься ездой на велосипеде, катанием на беговых лыжах, плаванием. При поражении суставов кистей (запястья, пальцы) следует учитывать рекомендации по защите суставов кистей. В таком случае не подходят игры с мячом, иногда ходьба с палками и другие нагружающие кисти виды тренировки.

Основные правила выполнения физических упражнений:
• нельзя осуществлять упражнения через силу и боль;
• нельзя выполнять движения, вызывающие острую боль в суставе;
• объем движений в суставе, их амплитуду и количество следует увеличивать постепенно;
• упражнения необходимо выполнять плавно, без резкихдвижений;
• начинать занятия необходимо с простых упражнений, постепенно добавляя более сложные;
• для правильного выполнения упражнений и повышения эффективности занятий необходима консультация инструктора по ЛФК;
• если появились чувство усталости, плохое самочувствие, головокружение, одышка, значительное учащение пульса, повышение артериального давления следует прекратить тренировки, отдохнуть, если нужно – обратиться к врачу.

Рекомендуется выполнять упражнения регулярно, не менее 20 мин, 3–5 раз в неделю.

Самостоятельные тренировки противопоказаны при:
• РА с высокой активностью, выраженной болью в суставах;
• нестабильной стенокардии;
• ишемической болезни сердца с частыми приступами при малых усилиях и в покое;
• сердечной недостаточности II стадии и выше;
• нарушениях ритма сердца;
• артериальной гипертензии 180/110 мм рт. ст. и более (III стадии);
• нарушениях мозгового кровообращения, геморрагическом инсульте в анамнезе;
• пороках сердца, в частности аортальном или субаортальном мышечном стенозе;
• болезнях легких с выраженной дыхательной недостаточностью;
• тромбофлебите и тромбоэмболических осложнениях;
• легочной гипертензии;
• состояниях после кровоизлияния в глазное дно;
• миопии высокой степени (более 8 диоптрий);
• злокачественных новообразованиях;
• психических заболеваниях;
• лихорадочных состояниях и инфекциях;
• декомпенсированном сахарном диабете.

Упражнения для плечевых и локтевых суставов

При поражении суставов верхних конечностей упражнения для них выполняют преимущественно в исходном положении сидя и стоя. При патологии суставов нижних конечностей в исходном положении лежа и сидя тренируют опорную функцию ног. При заболевании суставов позвоночника рекомендованы также разгрузочные (для позвоночника) положения, например стоя на четвереньках, лежа на спине, животе.

1. Исходное положение: сидя, руки согнуты в локтевых суставах. Вращения в плечевых суставах вперед и назад, по 4 раза в каждую сторону.

2. Исходное положение: сидя, руки согнуты в локтевых суставах. Махи согнутыми в локтевых суставах руками (вперед, назад), по 4 раза в каждую сторону.

3. Исходное положение: сидя, руки полусогнуты в локтевых суставах. Разведение полусогнутых в локтевых суставах рук в стороны, 8 раз.

4. Исходное положение: сидя, обхватив локти ладонями. Поднять руки посмотреть в «окошко» и опустить, 8 раз.

5. Исходное положение: сидя. Развести руки в стороны – вдох, и свести, обхватив туловище, – выдох, 8 раз.

6. Упражнения для шеи. Выполнять движения головой вперед, назад, вправо, влево; круговые движения по и против часовой стрелки, около 2 мин.

Упражнения для суставов рук со снарядами (мяч, палка)

1. Исходное положение: сидя, мяч – в прямых руках перед собой. Вращение по кругу рук с мячом в плечевых суставах вправо, затем влево, до счета «четыре» в каждую сторону.

2. Исходное положение: сидя, руки разведены в стороны, в одной из них – мяч. Перекладывание мяча из одной руки в другую над головой, 8 раз.

3. Исходное положение: сидя – мяч в вытянутых вперед руках. Поворачивать мяч вправо влево, не опуская руки, по 4 раза в каждую сторону.

4. Исходное положение: сидя – мяч в вытянутых вперед руках. Надавить на мяч до счета «шесть», 4 раза.

5. Исходное положение: сидя, палку держать двумя руками. Перемещать палку по кругу вдоль туловища, перед собой, по 4 раза в одну и другую сторону.

6. Исходное положение: сидя, палку держать двумя руками перед собой. «Гребля» палкой, по 8 раз каждой рукой.

7. Исходное положение: сидя, опираясь кистями на вертикально поставленную палку. Отвести палку вперед прогнувшись в спине, 6 раз.

8. Исходное положение: сидя, опираясь кистями на вертикально поставленную палку, руки согнуты в локтевых суставах. Круговые движения в одну и в другую сторону, по 4 раза.

9. Исходное положение: сидя, держать палку за спиной. Поднять и опустить палку, 8 раз.

Упражнения для коленных и тазобедренных суставов

1. Исходное положение: лежа на спине, поочередно сгибать на себя и разгибать стопы до счета «восемь».

2. Исходное положение: лежа на спине. Сгибать и разгибать ноги в коленных суставах, стопы скользят по кушетке, опираясь на пятки, до счета «восемь».

3. Исходное положение: лежа на спине. Ноги согнуты в коленных суставах, сведены вместе, сжать до счета «шесть» и максимально развести в стороны, 4 раза.

4. Исходное положение: лежа на спине. Попеременно поднимать и опускать правую и левую прямую ногу вверх, по 4 раза.

5. Исходное положение: лежа на спине. Ноги развести на ширину плеч, выполнять круговые движения прямой ногой по 4 раза в каждую сторону, поочередно каждой ногой.

6. Исходное положение: лежа на животе. Попеременно поднимать и опускать правую и левую прямую ногу, по 4 раза.

7. Исходное положение: лежа на животе. Попеременно отводить каждую ногу по дуге в сторону, по 4 раза каждой ногой.

8. Исходное положение: лежа на животе. Попеременно сгибать и разгибать ноги в коленных суставах, с отведением и ротацией бедра в сторону, по 4 раза.

9. Исходное положение: лежа на боку. Поднять и опустить прямую ногу, по 6 раз на каждом боку.

10. Исходное положение: лежа на боку. Поднять ногу на 30°, держать до счета «шесть» и медленно опустить, по 6 раз на каждом боку.

11. Исходное положение: лежа на боку. Махи прямой ногой вперед и назад, по 6 раз на каждом боку.

12. Исходное положение: сидя. Катание мяча по кругу согнутой ногой в коленном суставе, по 4 раза в каждую сторону, поочередно каждой ногой.

13. Исходное положение: сидя. Ходьба на месте сидя, в течение 30–60 с.

Литература

1. Насонова В.А., Павлов В.П., Павленко Т.М. и др. Особенности восстановительного лечения больных ревматологического профиля. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2003; 3: 32–35.

2. Хюва К., Лаур П., Метсна В. и др. Ревматоидный артрит: инструкции для пациентов. Составитель П. Тувик. Taллинн, 2008. 95 с.

3. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура – М.: Гэотар-Медиа, 2006. 568 с.