Первые «прививки»

12 infekcion 1С началом XX в. благодаря достижениям медицины и в первую очередь вакцинации человечество смогло остановить одну за другой многие губительные эпидемии, регулярно опустошавшие города. Наиболее известный пример – эпидемии оспы, от которой в то время не существовало лекарств, но уже была подмечена одна закономерность: человек, переболевший даже самой легкой формой оспы, на всю жизнь становился невосприимчивым к болезни. В Индокитае и даже в Африке уже в VIII–X вв. врачи и шаманы знали это и для предотвращения заболевания втирали в кожу или слизистую носа гной или растертые корочки пустул (волдырей) больного. Однако такой способ был весьма рискованным — нередко случались и трагические исходы, когда у «привитого» таким образом человека развивалась тяжелая форма болезни. Поэтому на подобную «прививку» решались немногие.

История вакцин начинается с имени английского врача Эдварда Дженнера (1749–1823), который высказал предположение о родстве коровьей и человеческой оспы. До конца XVII в. в Европе от этой болезни ежегодно погибало до 1,5 млн. человек; на долю оспы выпадала четверть всех смертей того времени. В XVIII в. от натуральной оспы в России умирал каждый 7-й ребенок. В XVI в. оспа перекинулась в Америку, где от нее за короткий срок умерло несколько десятков миллионов коренных жителей — индейцев. Однако в те же времена было замечено, что доярки, заразившиеся коровьей оспой, получали пожизненную защиту от оспы человека. И вот 14 мая 1796 г. Дженнер в присутствии врачей привил коровью оспу здоровому восьмилетнему мальчику: сделал два небольших надреза на его руке и внес в ранки экстракт оспенных пустул с руки женщины, заразившейся коровьей оспой. Вскоре у мальчика появились симптомы легкой (коровьей) оспы, а через 10 дней он был уже совершенно здоров. Когда же через месяц Дженнер заразил мальчика человеческой оспой, тот оказался к ней невосприимчивым! Спустя несколько месяцев введение натуральной оспы повторили, а через 5 лет — еще раз. Результат оставался все тем же: мальчик был невосприимчивым к болезни.

Появление вакцин

Идеи Дженнера почти через 100 лет развил великий французский иммунолог Луи Пастер. Он доказал, что при искусственном введении в кровь ослабленных инфекционных агентов можно вызвать формирование иммунитета у животных и человека. С именем Пастера связаны первые вакцины — от бешенства у человека; от холеры, сибирской язвы и краснухи у животных. Именно он ввел термин «вакцина» (от латинского vacca— корова); при нем вакцины стали вводить не с помощью надрезания кожи, а шприцами. Именно он после ряда публичных опытов убедил мир в том, что вакцинация — это единственный способ уберечься от многих страшных болезней. Опыт Пастера быстро распространился по всему миру. Так, русский ученый Владимир Хавкин, работая в Индии, в 1896 г. организовал лабораторию, в которой создал первую противочумную вакцину.

С развитием микробиологии и появлением молекулярной биологии ученые доказали, что иммунной системе, чтобы выработать стратегию обороны, необязательно встречаться с живым, цельным микробом. Наша система защиты способна распознавать определенные фрагменты возбудителя — антигены (обычно имеющие белковую или полисахаридную природу). Роль антител, выполняющих такое распознавание, — «подсветить» микроба и сделать его «видимым» для клеток иммунной системы, которые уничтожают инфекцию.

Иммунитет можно стимулировать введением не только природных антигенов, полученных из инактивированных возбудителей болезни, но и синтезируя эти антигены. Так появились рекомбинантные вакцины (когда антиген синтезируют биотехнологическими методами) — более безопасные и стабильные. В отличие от традиционных вакцин (искусственно ослабленные бактерии и вирусы) их рекомбинантные аналоги принципиально не могут вызывать болезни, против которых формируют иммунитет, поскольку они никогда не были составной частью живого возбудителя. Это сделало вакцинацию еще менее опасной.

Прорыв в спасение

С течением времени были созданы защитные вакцины против многих болезней человека и животных. Размеры эпидемий стремительно сокращались, а за счет массовой вакцинации в детском возрасте выживать стали практически все дети. Развитие медицины и здравоохранения вызвало невиданный рост популяции людей: в начале XX в. на Земле жило около 1–1,5 млрд человек, в конце — уже более 6 млрд. Это единственное столетие, за время которого численность вида Homo sapiens увеличилась более чем в 5 раз. В природе в подобных плотных популяциях очень высока вероятность возникновения эпидемий — по сути, инфекционные болезни и служат естественными ограничителями роста популяций. Но человек за счет технологической революции смог обойти этот ранее безотказный природный регулятор. На сегодняшний день существует более 100 различных вакцин, которые защищают от 40 с лишним инфекций, вызываемых бактериями и вирусами.

Правила без исключений

Несмотря на грандиозные победы над инфекциями, не стоит забывать, что все стратегии лечения имеют длинный список условий, при которых эффект будет максимальным в большинстве случаев. В любой статистической закономерности есть исключения, и в некоторых случаях доктор может не учесть скрытых противопоказаний для лечения. Кроме того, сами пациенты часто не придерживаются предписанных им правил лечения. Это приводит к тому, что любое лекарство может стать ядом, и вакцины не являются исключением.

Более чем столетняя практика вакцинации дала медикам огромную статистику, которая помогает определить оптимальный способ вакцинирования. Наблюдая за динамикой заболеваний и собирая данные о побочных эффектах вакцин, ВОЗ и другие организации «видят» ограничения и эффективность тех или иных вакцин, что позволяет разрабатывать новые и улучшать старые вакцины, учитывая предыдущий негативный опыт. Если у привитых вдруг обнаруживается необъяснимая реакция, то вакцина немедленно изымается из оборота, и чаще всего ее заменяют вакциной другой компании. Поэтому контроль качества вакцин — это кровный интерес фармкомпаний-производителей и их конкурентов, которые не дадут замолчать факты. Кроме того, ВОЗ ведет свой мониторинг последствий прививок во всех странах в течение многих десятков лет, статистика отлично работает, выдавая достоверные результаты о том, что с введением прививок та или иная страшная болезнь отступает в масштабе всего мира. 

Инфекции в XXI в.

12 infekcion 2Однако и в современных условиях инфекционные заболевания представляют собой актуальную социальную и медицинскую проблему. Их фактическая распространенность значительно шире официальной регистрации. Инфекция является одной из ведущих причин смерти в странах с различным уровнем экономического развития. По данным ВОЗ, на долю инфекционных болезней приходится около 25% всех смертей в мире, а в развивающихся странах этот показатель возрастает до 45%. Казалось бы, в эпоху вакцин и антибиотиков контроль над этими болезнями вполне реален, однако материалы статистики свидетельствуют о том, что в глобальном масштабе ситуация мало меняется к лучшему.

Более того, благодаря эффективным программам вакцинации большинство людей никогда не испытывали на себе разрушительных последствий вспышек заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцинации. И появилось чувство самоуспокоенности. Многие полагают, что поскольку некоторые болезни встречаются редко, они более не представляют угрозы. В условиях низкой заболеваемости некоторые люди даже считают, что вакцинация более опасна, чем сама болезнь. Эти ошибочные представления приводят к значительному снижению уровня охвата населения прививками и к новому росту заболеваемости. Подтверждением этого стали эпидемия дифтерии в странах СНГ в 1990-е годы, получившая наибольшее развитие в 1995 г., когда число случаев заболевания превысило 50 тыс. человек, рост заболеваемости корью в странах Центральной и Западной Европы в 2002–2004 гг., когда пострадало более 100 тыс. человек, регистрация паралитического полиомиелита с летальными исходами в Чеченской республике в 1992–1993 гг.

Антипрививочная пропаганда

Данные о негативных эффектах вакцин постоянно анализируются профессионалами, и на основе их рекомендаций производители вносят коррективы, выпуская новые поколения вакцин. Однако развивается, множится и интернационально консолидируется общественное антипрививочное движение с пропагандой дезинформации и наветами на вакцинопрофилактику. Цель этого движения — вызвать антипрививочную панику, спровоцировать «вакцинный кризис» как «массовую социогенную болезнь» отказов от вакцинации среди населения, в том числе среди среднего медицинского персонала и врачей. Инструментами антипрививочной пропаганды служат многочисленные публикации в СМИ; газетные и журнальные статьи, брошюры и книги, телевизионные передачи, видеофильмы и интернет-ресурсы. Обращаясь к населению, борцы против прививок оперируют набором ловко преподнесенной ложной информации, порочащей вакцинопрофилактику в целом и отдельные вакцины в частности. Именно благодаря своей мифической природе антипрививочная дезинформация циркулирует в сознании населения вопреки опровергающим ее фактам и одновременно с ними. Это величайший нонсенс нашего времени – в обществе, численность которого сохраняется благодаря вакцинам, возник вопрос: зачем нужны вакцины, если они вредны?

Борьба с инфекциями в ревматологии

Все вышеизложенное полностью относится и к ревматологии, где инфекции оказывают значительное влияние как на течение основного заболевания (особенно при системных болезнях соединительной ткани), так и на смертность. В структуре инфекционных осложнений среди пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) лидирующее место занимает пневмония (22–67%), которая также является одной из причин летальных исходов (11–22%).

Как указывалось выше, иммунизация является одним из самых эффективных методов профилактики инфекций и наиболее важным достижением медицины ХХ в. В то же время большинство хронических заболеваний, в том числе ревматических, многие практикующие врачи продолжают рассматривать как противопоказания для вакцинации.

Не могут ли механизмы, которые обусловливают повышенную восприимчивость больных РЗ к инфекциям, вызвать ослабленный иммунный ответ на вакцину? Не приведет ли вызванная вакциной активация иммунной системы к развитию или обострению уже имеющегося РЗ? Эти два вопроса оставались до последнего времени главными сдерживающими факторами широкого применения вакцинации в ревматологии. Считалось, что такой подарок человечеству от Эдварда Дженнера и Луи Пастера, как вакцинация, – это своего рода троянский конь. На протяжении десятилетий утверждалось, что в ответ на вакцинацию может произойти сбой в работе механизмов, отвечающих за иммунологическую устойчивость к собственным органам и тканям в организме.

В свете изложенного весьма показательны результаты своеобразного аудита, выполненного во Франции и Великобритании. Оказалось, что частота охвата вакцинацией против гриппа и пневмококковой инфекции среди больных РЗ была достаточно низкой и составила 28 и 37% соответственно. В качестве одной из главных причин этого фигурировало отсутствие рекомендаций в отношении вакцинации со стороны лечащих врачей.

Однако на сегодняшний день по данным многочисленных исследований подтверждена эффективность и безопасность многих (главным образом, противогриппозных и пневмококковых) вакцин при ряде РЗ, в первую очередь при системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите (РА). В соответствии с рекомендациями экспертов Европейской антиревматической лиги (EULAR), иммунизация упомянутыми вакцинами настоятельно рекомендуется всем больным с аутоиммунными воспалительными РЗ, поскольку среди них риск смертельных исходов от инфекций нижних дыхательных путей достаточно высок. При этом вакцинацию следует применять даже в случаях с ожидаемым низким ответом.

О достаточной клинической эффективности и хорошей переносимости 23-валентной пневмококковой вакцины у больных РА свидетельствуют и результаты исследования, выполняемого в НИИР им. В.А. Насоновой. На протяжении 12-месячного периода наблюдения в 68% случаев переносимость вакцины была хорошей, в 32% отмечены реакции (боль, припухлость, покраснение кожи в месте введения вакцины, кратковременное небольшое повышение температуры тела до 37,5 °С), которые обычно наблюдаются после вакцинации. Но эти реакции не имели связи с проводимым лечением противоревматическими препаратами, не требовали изменения схем лечения РА и полностью исчезали в течение суток без приема каких-либо дополнительных средств. Признаков пневмонии не было ни у одного больного. Эпизодов обострения РА или возникновения каких-либо новых аутоиммунных расстройств не отмечали.

Угроза герпеса

12 infekcion 3

В настоящее время серьезную проблему представляют герпесвирусные инфекции – группа широко распространенных инфекционных болезней, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae. Эти заболевания характеризуются хроническим рецидивирующим течением и пожизненным существованием возбудителя в организме. Герпесвирусы могут циркулировать в организме с нормальной иммунной системой бессимптомно, но у людей с подавленным иммунитетом они способны вызывать тяжелые заболевания со смертельным исходом. В частности, риск развития герпесвирусной инфекции нарастает у больных с воспалительными РЗ (СКВ, РА, васкулиты, дерматомиозит/полимиозит и др.). В связи с этим эксперты EULAR считают целесообразной вакцинацию против герпесвирусной инфекции у больных с РЗ, но только при наличии антител к этому возбудителю (для исключения первичного заражения). Учитывая, что эта иммунизация проводится живой аттенуированной вакциной, ее следует выполнять как минимум за 1 мес до начала терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) и не ранее чем через 6 мес после окончания последней.

Чем опасен ВПЧ

В последние годы все большее внимание специалистов привлекают вирусы папилломы человека (ВПЧ). Опасность данной инфекции заключается в том, что некоторые типы ВПЧ могут спровоцировать развитие рака шейки матки. Установлено, что после инфицирования ВПЧ уже через 3 года у 27% женщин развивается цервикальная интраэпителиальная неоплазия высокой степени (предраковое состояние). Бразильскими исследователями (E. Klumb и соавт., 2010 г.) показано, что у пациенток с СКВ заболеваемость ВПЧ оказалась практически в 3 раза выше, чем у женщин без СКВ. При этом прослежена взаимосвязь уровня ВПЧ-инфицированности с проводимой иммуносупрессивной терапией (циклофосфан, преднизолон). Высокую распространенность ВПЧ среди пациенток с СКВ подтверждают и другие исследователи. Это свидетельствует о необходимости увеличения количества плановых гинекологических обследований женщин, страдающих СКВ, а также решения вопроса о ВПЧ-вакцинации. В ходе исследования «случай–контроль» (по 50 больных СКВ в каждой группе) изучали иммуногенность и безопасность квадривалентной ВПЧ-вакцины. Через 12 мес после вакцинации показатели иммунного ответа в исследуемой и контрольной группах не различались. Лечение преднизолоном и микофенолата мофетилом ассоциировалось с более низким иммунным ответом на вакцину. У 5% исследуемых лиц наблюдались местные реакции. Частота обострений СКВ в течение периода наблюдения в обеих группах не различалась. Эксперты EULAR рекомендуют вакцинацию против ВПЧ женщинам с СКВ вплоть до 25-летнего возраста.

Таким образом, вакцинация является мощным методом профилактики инфекционных заболеваний – важной проблемы для больных РЗ. Вакцину следует применять даже в случаях с ожидаемым низким ответом. Повышает вакцинация частоту аутоиммунных заболеваний или нет, каково влияние нарастающего числа схем вакцинации, иммунизация в различных возрастных группах, риски совпадающих по времени ассоциаций – это по-прежнему вопросы для обсуждения. В настоящее же время с целью устранения разногласий в медицинском обществе и средствах массовой информации необходимо придерживаться рекомендаций, обеспечивая строгий надзор за их выполнением и сообщая о возможных побочных эффектах.

В целом же на современном этапе вакцинопрофилактика представляет собой одну из самых эффективных и экономически целесообразных мер медицинского вмешательства. Иммунизация ежегодно предотвращает миллионы случаев заболеваний управляемыми инфекциями, а также случаи обусловленных этими заболеваниями инвалидности и смертности. При сравнительно небольших материальных затратах достигается значительный положительный результат, отражающийся на здоровье и благополучии всего населения планеты.

Д.м.н. Б. Белов,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой


Вход на сайт