Доклады, представленные на пленарном заседании, были нацелены на обсуждение подготовки клинических рекомендаций по профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных с ревматическими заболеваниями (РЗ). Так, в докладе Т.В. Попковой суммированы новые данные о кардиоваскулярной безопасности противоревматической терапии у больных ревматоидным артритом (РА).
Иммуновоспалительные РЗ протекают с высоким кардиоваскулярным риском. У больных РА этот риск сопоставим с таковым при сахарном диабете (СД) 2-го типа. Увеличение риска связано с традиционными факторами, хроническим аутоиммунным воспалением и противоревматической терапией. Прогнозирование кардиоваскулярных эффектов представляет сложность: с одной стороны, они уменьшают воспаление, с другой – повышают уровень липидов, увеличивают массу тела, артериальное давление (АД). Большинство работ свидетельствуют о снижении риска ССО при использовании противоревматических препаратов. В то же время имеющиеся результаты требуют дальнейшего клинического подтверждения. В настоящий момент данных об отсроченном влиянии противоревматических препаратов на сердечно-сосудистую систему недостаточно. В связи с этим необходимо проведение проспективных долгосрочных исследований, включающих оценку «суррогатных» конечных точек, которые позволят более точно определить действие противоревматических препаратов на сердечно-сосудистую систему. Можно полагать, что в будущем применение патогенетической терапии, направленной на подавление аутоиммунного воспаления, позволит максимально индивидуализировать и существенно повысить эффективность лечения пациентов с РА, что в свою очередь будет способствовать снижению риска развития сердечно-сосудистых нарушений и их осложнений у данной группы больных.
Доклад Д.С. Новиковой был посвящен оптимизации гипотензивной и гиполипидемической терапии у больных хроническими воспалительными артритами. В 2015 г. на конгрессе Европейской антиревматической лиги (EULAR), проходившем в Риме, была представлена предварительная версия обновленных рекомендаций по снижению кардиоваскулярного риска у пациентов с этими заболеваниями. Эффективный контроль коморбидных состояний (дислипидемии, артериальной гипертензии, СД, сердечно-сосудистых заболеваний – ССЗ) и активности заболевания с фокусом на антиревматические препараты, способные снижать кардиоваскулярный риск – метотрексат (МТ) ингибиторы фактора некроза опухоли α (ФНОα), гидроксихлорохин – и рекомендациями по изменению образа жизни являются залогом успешной профилактики ССО у больных хроническими воспалительными артритами. При наличии высокого кардиоваскулярного риска у таких пациентов рекомендуется проведение кардиоваскулярной профилактики (изменение образа жизни, назначение стандартных кардиопротективных препаратов: антигипертензивная, гиполипидемическая терапия). Целевые уровни АД и липидного спектра крови, лечение ССЗ – как в общей популяции. По данным кардиоревматологической клиники в Норвегии, 63% больных хроническими воспалительными артритами нуждаются в проведении кардиоваскулярной профилактики.
Измерение АД во время визита к ревматологу должно являться обязательной частью осмотра такого пациента. Все основные группы антигипертензивных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов к ангиотензину, бета-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики) одинаково положительно влияют на прогноз артериальной гипертензии в общей популяции. У пациентов с хроническими воспалительными артритами должен осуществляться регулярный скрининг липидного спектра крови. Коррекция дислипидемии должна проводиться согласно Российским национальным рекомендациям для общей популяции на основании оценки общего риска развития ССЗ у конкретного пациента. Эксперты EULAR подчеркивают, что по мере накопления доказательной базы и доступности новых кардиопротективных препаратов подходы к профилактике ССО у больных хроническими воспалительными артритами будут совершенствоваться.
В докладе Л.В. Кондратьевой «Ревматоидный артрит, ожирение, сахарный диабет: влияние противоревматической терапии» рассматривалось воздействие различных базисных противовоспалительных препаратов и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) на жировую ткань и углеводный обмен. Показано, что такие препараты, как гидроксихлорохин, ингибиторы ФНОα, тоцилизумаб (ТЦЗ), абатацепт, снижают инсулинорезистентность и увеличивают чувствительность периферических тканей к инсулину, что оправдывает их включение в схемы терапии у пациентов с преддиабетом. Однако достоверное уменьшение риска развития СД 2-го типа продемонстрировано пока только для гидроксихлорохина и ингибиторов ФНОα. По данным ФГБНУ НИИР им В.А. Насоновой, а также ряда зарубежных исследований, МТ практически не оказывает влияния на ожирение и метаболизм глюкозы, в то время как применение ингибиторов ФНОα и ТЦЗ сопровождается увеличением массы жировой ткани и массы тела. Противоречия между способностью этих ГИБП стимулировать ожирение и благоприятным эффектом в отношении инсулинорезистентности требуют дальнейших исследований.
В докладе Е.И. Маркеловой «Ревматические заболевания и фибрилляция предсердий: факторы риска, подходы к профилактике осложнений» подчеркнуто, что фибрилляция предсердий – одна из наиболее частых тахиаритмий, ее распространенность в общей популяции составляет 1% и увеличивается с возрастом. Данное нарушение ритма сердца ассоциируется с рядом осложнений – увеличением смертности в 2 раза, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений (по сравнению с популяционными данными). Патологическим субстратом фибрилляции предсердий являются фиброз, воспаление, растяжение кардиомиоцитов, что приводит к неоднородности проведения импульса по предсердиям. Есть данные о взаимосвязи воспаления и риска развития фибрилляции предсердий, а также тромбоэмболических нарушений при ней. В то же время то, что воспаление является независимым предиктором ССЗ и смерти от них у больных с РЗ, не вызывает сомнений. С большой вероятностью воспаление также может вносить вклад в развитие фибрилляции предсердий у больных с РЗ. Это находит подтверждение в ряде работ. Обнаружено, что псориаз и псориатический артрит связаны с увеличенным риском фибрилляции предсердий и инсульта. Также у больных РА фибрилляция предсердий встречается чаще приблизительно на 40%, а риск острых нарушений мозгового кровообращения выше на 30%, чем в общей популяции. Так как пациенты с фибрилляцией предсердий находятся в группе повышенного риска серьезных сердечно-сосудистых событий, важно проводить адекватную терапию. Выбор той или иной стратегии – сложная задача, которая решается в каждом случае индивидуально, с учетом множества факторов.
Д.м.н. Т.В. Попкова,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой