В связи со знаменательной датой были подведены некоторые итоги научно-практической деятельности ревмоортопедов ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой и рассмотрены цели дальнейших научных разработок. В первую очередь они касаются развития малоинвазивной хирургии крупных и мелких суставов, а также использования высокотехнологичных методов восстановительного лечения для пациентов с широким спектром ревматических заболеваний (РЗ).
Идея организации направления ревмоортопедии в России возникла у академика А.И. Нестерова в период создания Института ревматизма в середине прошлого столетия. Трудности первоначального этапа заключались в полном отсутствии какого-либо опыта использования ортопедических принципов в хирургическом лечении ревматологических больных даже в крупнейших ортопедических научных и лечебных центрах Москвы и всей страны. Кроме того, отсутствовали элементарные условия для работы хирургов в самом здании Института ревматизма. Приглашаемые А.И. Нестеровым специалисты-травматологи отказывались сотрудничать, а в Минздраве РСФСР идею создания ревмоортопедии считали неосуществимой.
Тогда А.И. Нестеров по договоренности с горздравотделом г. Москвы направил одного из своих сотрудников в городскую больницу (ГКБ) №13 для хирургической работы с ревматологическими больными. Там же в конце 1962 г. была проведена операция на лучезапястном суставе (артродезирование) у пациентки с ревматоидным артритом (РА). Закончилась она, увы, провалом: артродез оказался несостоятельным. По мере освоения некоторых видов оперативного вмешательства, например синовэктомии коленного сустава (КС), возникали сложности послеоперационной реабилитации, у отдельных пациентов развивались рецидивы артрита оперированного сустава. Однако работа по изучению проблем ревмоортопедии и послеоперационной реабилитации не прекращалась, и в 1963 г. на ученом совете Института ревматизма состоялся доклад о первых результатах синовэктомии КС при РА – была доказана целесообразность хирургического лечения у ревматологических больных с суставной патологией. Год спустя на базе ГКБ №13 был организован артрологический сектор с хирургическим и ревматологическим отделениями. Так началась официальная история направления ревмоортопедии.
Наряду с освоением типовых ревмоортопедических операций при РЗ с использованием зарубежного опыта (в частности, финского) была развернута и научная работа. Цели исследований были следующие: а) разработка показаний и противопоказаний к оперативному лечению резистентных артритов КС у больных РА на разных стадиях воспалительного процесса и с учетом активности этого заболевания; б) создание системы реабилитационных мероприятий в ближайшем послеоперационном периоде; в) выявление осложнений во время операции, а также в послеоперационном периоде, их лечение и профилактика. Стояла задача выявить клинико-морфологические признаки рецидивирования артрита оперированного сустава. Важнейшим вопросом являлась разработка критериев оценки отдаленных результатов хирургического лечения. И в течение следующих 3–4 лет были подготовлены две кандидатские диссертации о разработке восстановительных мероприятий в ближайшем послеоперационном периоде и проведены теоретические исследования о взаимосвязи результатов оперированного сустава с морфологическими изменениями регенерированной синовиальной оболочки при благоприятных исходах и рецидивах артрита оперированного сустава у больных РА. Был разработан и внедрен в клиническую практику собственный вариант хирургического лечения осложненных форм артрита КС при РА с фиксированными сгибательными контрактурами – задняя капсулотомия. Метод используется и сегодня. В итоге за 6 лет (1963–1968) был собран и обработан клинический материал и оформлена докторская диссертация (В.П. Павлов).
В последующие годы проводились исследования, касающиеся послеоперационного рецидивирования артрита оперированного сустава у больных РА, а полученные данные сопоставлялись с результатами мультицентрового исследования американских ревмоортопедов. По инициативе Института в 1981 г. было проведено мультицентровое исследование 10-летних отдаленных результатов ранней синовэктомии КС при РА, выполненной европейскими и японским ревмоортопедами. Полученные данные подтвердили правильность выбора этого метода лечения на ранней стадии артрита КС у больных РА. Всплеск же интереса к операции возник после внедрения в практику хирургического лечения артроскопии (АС), которая обладает явным преимуществом перед открытым методом синовэктомии КС, и за период с 2001 по 2012 г. в травматологоортопедическом отделении Института были выполнены 120 АС с благоприятным отдаленным исходом.
Однако проблема рецидивирования артрита оперированного сустава при РА является актуальной и по сей день. Необходимы дальнейшие исследования по профилактике, лечению и снижению частоты рецидивов после синовэктомии КС, производимой с использованием технологии АС. В перспективе АС займет свое место в ревмоортопедии ранней стадии артрита КС при РА (0–1-й класс по Ларсену), так как гарантирует меньший риск послеоперационных осложнений, более легкую реабилитацию и снижение срока пребывания в стационаре. Артрит КС 2-го класса по Ларсену также может являться показанием к АС, но в этом случае риск рецидива артрита оперированного сустава возрастает. Метод используется и для раннего хирургического лечения артрита локтевого сустава у больных РА, а также некоторых других – кистевого, проксимального метакарпо-фалангового, что дает нам повод заявить о расширении применения АС при артритах мелких суставов у пациентов с РА.
В свою очередь, продвинутые стадии артрита различных суставных локализаций при РА и других РЗ потребовали освоения артропластических, реконструктивных операций, а также эндопротезирования. Так, были освоены и усовершенствованы артродез кистевого сустава и полуэндопротезирование КС с использованием имплантатов типа Mac Intosh и Sbarbaro. Данный вид полуэндопротезирования считается предтечей эндопротезирования современными имплантатами. Тем не менее нам и тогда удавались коррекции варусных и вальгусных установок КС у больных РА с продолжительными хорошими функциональными результатами. Нами было освоено эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием эндопротеза Сиваша, однако эта методика не получила широкого применения из-за тяжелых осложнений в условиях обычного больничного стационара.
В Институте большое внимание уделялось также развитию консервативной ортопедии, в частности, проблеме ортезирования. Был сконструирован и запатентован ортез для КС, внедренный затем в промышленное производство. Директор Института академик В.А. Насонова лично ездила на фабрику ортобуви под Псковом, контролировала лекала и другие производственные детали. В ортезной мастерской Института изготовлялись индивидуальные ортезы для кистей, стоп, позвоночника, шейные стабилизаторы, необходимые послеоперационным больным. С научными докладами об ортезировании больных РЗ В.А. Насонова и сотрудники ревмоортопедической лаборатории выступали на международных конференциях.
Среди наиважнейших достижений в области ревмоортопедии – оригинальная методика послеоперационной реабилитации И.Н. Ручкина с применением рефлексотерапии (микроиглотерапии, чрескожной электростимуляции и электроакупунктуры) у пациентов с РА после оперативных вмешательств на КС, позволившая снизить сроки пребывания в стационаре и заменить нестероидные противовоспалительные препараты в борьбе с послеоперационными болями; двухэтапный лечебно-восстановительный комплекс А.Е. Вершинина, повышающий эффективность стационарного этапа лечения в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой, а диспансерного этапа – в 3 раза; исследования по консервативному лечению плечелопаточного периартрита у больных остеоартрозом (Г.Ф. Назаренко); полноценная артроскопическая диагностика и новый метод морфологических исследований синовиальной оболочки КС – прицельная биопсия (Г.Н. Череш). В общей сложности в тесном контакте с ревматологами артросектора, руководимыми проф. М.Г. Астапенко, было выполнено свыше 3 тыс. оперативных вмешательств у больных РЗ с хорошими и удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами у 85% прооперированных. Ежегодно нам удавалось восстанавливать функцию передвижения у 5–6 тяжелых, так называемых «постельных» больных РЗ. Опубликовано свыше 250 печатных трудов, из них 2 монографии, получены 17 авторских свидетельств, защищены 2 докторские диссертации и 12 кандидатских.
Еще в 1986 г. по приказу В.А. Насоновой 5 сотрудников артросектора на базе ГКБ №13 были переведены в новое здание НИИ ревматологии для организации хирургического отделения. Организационный период в новом здании Института продолжался около 1,5 года. Мы набрали новый состав врачебного, сестринского и младшего персонала, обучили их принципам ревмоортопедии. В связи с отсутствием финансирования восстановили и модернизировали списанное оборудование для обустройства операционного блока, гипсовой и перевязочной комнат. Первая ревмоортопедическая операция была произведена в новом здании Института в середине 1987 г., т. е. ровно через 1,5 г. после организации лаборатории ревмоортопедии и реабилитации и ортопедического отделения. В течение следующих 3 лет удалось восстановить уровень хирургической активности, соответствующий таковому в ортопедическом отделении в ГКБ №13. В 1990-х годах начались серьезные трудности, связанные с потерей ценных кадров, хирургическая деятельность снизилась, начали поступать предложения о закрытии отделения, однако с помощью академика В.А. Насоновой удалось решить и эту проблему. Всего в отделении в настоящее время работают 14 хирургов, 3 аспиранта и 3 ординатора.
Благодаря неоценимой помощи нынешнего директора Института академика РАН Е.Л. Насонова был реконструирован оперблок с учетом требований к современным высокоасептическим операционным. В ревмоортопедическом отделении производятся современные хирургические операции – эндопротезирование тазобедренного, коленного, локтевого, плечевого, голеностопного, пястно-фалангового суставов, а также артропластические, реконструктивные операции, ревизионная хирургия, сухожильная пластика, артродезы. Основным достижением научных исследований можно считать разработку трехуровневой системы восстановительного лечения с использованием высокотехнологичных операций у больных РЗ. Основанная на анализе около 1,7 тыс. пациентов с РЗ и произведенных 2 тыс. оперативных вмешательств, система позволила достигнуть 60–90% положительных отдаленных (5-летних) результатов.
В заключение еще раз подчеркнем, что благодаря академикам А.И. Нестерову, В.А. Насоновой и Е.Л. Насонову ревмоортопедия в России возникла и развивалась как составная часть современной ревматологии. И на данный момент, отметив 50-летие своего существования, направление продолжает совершенствоваться нашими общими усилиями. ■
Д.м.н. В. Павлов
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой