Инфаркт и инсульт – наиболее частые причины смерти. В России по сравнению с развитыми странами Европы отмечается самая высокая смертность от сердечнососудистых заболеваний – она составляет 59% всех причин смерти. Ежегодно 700 тыс. человек переносят острый инфаркт миокарда (ИМ). Для многих первый инфаркт становится последним. Мужчины подвержены инфаркту в 3–4 раза больше, чем женщины. Критический возраст для мужчин – 40 лет и старше, для женщин – 50–55 лет (с наступлением менопаузы). В России ежегодно случается 450 тыс. инсультов, из них 1/3 – у лиц трудоспособного возраста. Мужчины среднего возраста (40–50 лет) погибают от инсульта в 1,5 раза чаще своих ровесниц. У больных ревматоидным артритом (РА) риск ИМ и инсульта в 2 раза выше, и развиваются эти осложнения в среднем на 10 лет раньше, чем в общей популяции.
Что такое инфаркт? С каждым сокращением сердце перекачивает кровь, доставляя кислород и питательные вещества во все части тела (рис. 1). Само сердце получает кислород и питательные вещества через кровеносные сосуды, называемые коронарными артериями (рис. 2). Именно здесь происходят изменения, обусловливающие клиническую картину ишемической болезни сердца. Доставка кислорода к тканям ухудшается при зaкyпopке кopoнapнoй apтepии атеросклеротической бляшкой, тpoмбoм, cпaзмoм apтepии или иx coчeтaниeм (рис. 3). Если прекращение кровотока происходит внезапно, возникает инфаркт (рис. 4). Если закупорка артерий частичная и в сердце начинает поступать меньше крови, то это может вызвать болевые приступы в груди, называемые стенокардией.
Что такое инсульт? Два крупных кровеносных сосуда, расположенных по обе стороны шеи, поставляют кровь из сердца в головной мозг. Кровеносные сосуды разветвляются и становятся все меньше и меньше до тех пор, пока крошечные кровеносные сосуды не обеспечат кислородом и питательными веществами все части головного мозга. Инсульт возникает таким же образом, как и ИМ, но происходит в головном мозге (рис. 5). Если прерывается поступление крови в головной мозг, то он перестает обеспечиваться кислородом и питательными веществами. Это вызывает повреждение ткани головного мозга, которое мы называем инсультом.
Наиболее распространенной причиной ИМ и инсульта является атеросклероз.
Атеросклероз – хроническое заболевание артерий, сопровождающееся формированием одиночных и множественных липидных, главным образом, холестериновых отложений, или бляшек, во внутренней оболочке артерий. Существует несколько стадий атеросклероза (рис. 6). Вначале на внутренней оболочке сосуда образуются липидные пятна, затем возвышения. В дальнейшем это приводит к формированию атеросклеротической бляшки, которая суживает просвет сосуда. По мере отложения в ней липидов бляшка увеличивается. Ситуация резко накаляется, если бляшка вскрывается, как нарыв, в просвет сосуда. В ответ на это организм старается закрыть образовавшееся повреждение, формируется пристеночный тромб. Зачастую тромб разрастается и закрывает, как пробка, весь просвет сосуда. Ток крови останавливается, ткань органа без питательных веществ отмирает. Если это происходит в сердце, развивается ИМ, если в головном мозге, – инсульт.
ИМ и мозговой инсульт на пустом месте не возникают. ИМ и мозговой инсульт обычно являются результатом длительного (от многих месяцев до нескольких лет) течения артериальной гипертензии и атеросклероза сосудов сердца и мозга. ИМ и мозговой инсульт во многих случаях могут быть успешно предупреждены, если внимательно относиться к своему здоровью. Большинство больных имеют предшествующие факторы риска. Выделяют неустранимые и устранимые факторы риска. К первым относят: возраст старше 50 лет, мужской пол и наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям. Так, мужчины более подвержены развитию атеросклероза, чем женщины. Раннее развитие ИМ также происходит, когда прямые родственники пациента по мужской линии перенесли это заболевание или умерли от внезапного сердечного заболевания в возрасте до 55 лет, а по женской линии – в возрасте до 65 лет. Но то, что эти факторы риска относят к неустранимым, не означает, что их наличие не позволит снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Именно этой категории людей необходимо обратить пристальное внимание на свой образ жизни с целью воздействия на устранимые факторы риска. Устранимые факторы риска связаны с выбором образа жизни. Наиболее важными факторами являются: курение; неправильное питание; отсутствие физической активности. Неправильный образ жизни может привести к трем серьезным проблемам: повышенному кровяному давлению (артериальная гипертензия); повышенному содержанию сахара в крови (сахарный диабет); повышенному содержание жира в крови (гиперлипидемия).
Курение. В табачном дыме содержится большое количество веществ, наносящих вред легким, кровеносным сосудам и сердцу (рис. 7). Они заменяют в крови кислород, необходимый сердцу и головному мозгу для функционирования. Курение в значительной степени повышает вероятность возникновения ИМ или инсульта. Столь же вредно и пассивное курение. Средняя продолжительность жизни курящего человека на 12 лет меньше, чем некурящего. У женщин риск ИМ и инсульта увеличен даже при выкуривании 1–4 сигарет в день. Курение повышает риск тяжелого течения РА.
Неправильное питание. Неправильное питание связано с избыточным количеством калорий; чрезмерным употреблением жира, сахара или соли; недостаточным употреблением фруктов и овощей. Если вы употребляете много пищи и недостаточно активны для ее сжигания, вы будете набирать вес. Избыточная масса тела может привести к возникновению сахарного диабета, повышенного кровяного давления и повышенного содержания жира в крови.
Отсутствие физической активности. При гиподинамии не происходит полного расщепления жиров и холестерина. Эти вещества накапливаются в организме, создавая благоприятные условия для их отложения в стенках артерий, что способствует развитию и дальнейшему прогрессированию атеросклероза. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИМ встречается в 2 раза чаще, чем у физически активных лиц.
Избыточная масса тела и ожирение. Избыточный вес способствует увеличению нагрузки на сердце, повышению артериального давления (АД), уровня холестерина и триглицеридов в крови, увеличивает риск развития сахарного диабета. При сочетании артериальной гипертензии и избыточной массы тела риск развития сахарного диабета возрастает в 3–6 раз, многократно увеличивается скорость поражения сосудов атеросклерозом. Более «вредным» и опасным для здоровья считается абдоминальное ожирение, когда жир откладывается преимущественно в области талии. Кроме того, у пациентов с ожирением труднее достичь ремиссии РА. Частота абдоминального ожирения у больных РА достигает 55%. Как понять, что у вас избыточный вес? Во-первых, можно проверить свой вес, рассчитав индекс массы тела (ИМТ). ИМТ = вес (кг)/рост(м2). Для женщин нормальный ИМТ составляет 18,5–24,5 кг/м2, для мужчин – от 20 до 25 кг/м2. Во-вторых, нужно взять обычную сантиметровую ленту и измерить окружность талии на уровне пупка. Абдоминальный тип ожирения можно распознать по окружности талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин.
Артериальная гипертензия. Впервые она может быть выявлена в любом возрасте, включая детей и подростков. Каждый 4-й гипертоник узнает о своем заболевании уже после того, как у него развились грозные осложнения – ИМ и инсульт. Распространенность артериальной гипертензии у больных РА составляет около 60%. Если кровяное давление повышено, сердце работает более интенсивно, чем следует; со временем это вызовет его ослабление. Запомните! Норма АД – менее 140/90 мм рт. ст. Регулярно измеряйте свое давление, даже если вас ничего не беспокоит, так как повышенное давление может до поры до времени ничем не проявляться и вызывать поражение сосудов, сердца, мозга, почек. Правила измерения АД представлены на рис. 8.
Чтобы избежать повышения кровяного давления, необходимо сохранять физическую активность, поддерживать нормальный вес и соблюдать правильный рацион питания. Правильный рацион питания включает большое количество фруктов и овощей. Чем больше вы употребляете соли, тем выше будет АД. Натрий накапливается в стенке сосудов и способствует спазму (сужению). Соль задерживает жидкость.
Если вы изменили образ жизни, но кровяное давление не снижается, необходимо принимать лекарства. Назначить препараты, понижающие давление, может только врач. На приеме врача не забудьте спросить: помимо тех средств, которые вам нужно применять ежедневно, какие таблетки нужно выпить, если внезапно повысилось давление. Знайте, лечиться придется долго, пожизненно! При отмене лекарств возможен синдром отмены и резкий подъем давления (криз).
Гиперлипидемия. Холестерин является обязательным компонентом всех клеточных стенок, т. е. он входит в состав оболочки любой клетки организма. Холестерин жизненно необходим человеку. В норме уровень общего холестерина плазмы крови варьируется от 3,5 до 4,5 ммоль/л. Когда жиров в крови слишком много, они вызывают накопление жировых отложений в артериях, что ведет к возникновению атеросклероза и значительно повышает риск ИМ и инсульта. Нарушения липидного обмена встречаются у 70–80% больных РА. Нужно знать не только уровень общего холестерина, важно определить еще и соотношение его составляющих – липопротеинов. Липопротеины – это водорастворимые частицы, представляющие собой комплекс жиров и белков. Они обеспечивают транспорт липидов в кровеносном русле и доставку их в различные органы и ткани. Существуют липопротеины низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности. ЛПНП считаются атерогенными. ЛПВП, наоборот, являются «полезными» и замедляют прогрессирование атеросклероза. Следующий компонент жиров крови – триглицериды. При нормальном уровне холестерина, но высоком уровне триглицеридов возможно развитие ИМ. Содержание триглицеридов в крови увеличивается при сахарном диабете, ожирении и пристрастии к жирной пище. Запомните нормы содержания холестерина и его составляющих в крови (рис. 9). Если показатели выходят за эти границы, то риск прогрессирования атеросклероза возрастает. Если у вас повышенный уровень холестерина или триглицеридов в крови, необходимо употреблять меньше жиров, сохранять физическую активность и контролировать свой вес. Если эти меры недостаточны, могут потребоваться лекарственные средства для снижения содержания жира в крови.
Сахарный диабет. Помимо нарушений жирового обмена, к факторам риска ИМ и инсульта относят и нарушение углеводного обмена. Это в первую очередь сахарный диабет, но не только он. Гораздо чаще у больных РА отмечается скрытая форма нарушения углеводного обмена – нарушение усвоения глюкозы тканями и органами. Поэтому больным РА необходимо не только регулярно проверять уровень сахара в крови, но и ежегодно проходить несложное исследование – тест на толерантность к глюкозе и анализ крови на гликированный гемоглобин. Лечение диабета предусматривает изменение питания и образа жизни. Иногда требуются лекарственные средства для снижения содержания сахара в крови.
Алкоголь. Алкоголь увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, неблагоприятно влияя на уровень АД, триглицеридов крови, вес. Риск развития инсульта в 4 раза выше у лиц, употребляющих более 50 мл алкоголя в день. Мужчинам следует ограничить прием алкоголя до 20–30 г в сутки (по этанолу), женщинам – до 10–20 г в сутки. Суммарное потребление алкоголя в неделю не должно превышать 140 г у мужчин и 80 г у женщин.
Хронический стресс. Ощущение одиночества или волнение в течение длительного времени могут сочетаться с другими факторами риска, что повышает вероятность возникновения у человека ИМ или инсульта.
Сочетание факторов риска. При сочетании факторов риска, например, повышенного АД, содержания сахара и жира в крови, значительно возрастает риск ИМ и инсульта. Чем больше факторов риска, тем выше вероятность ИМ и инсульта.
Аритмичное сердечное сокращение (мерцательная аритмия). При аритмичном сердечном сокращении сердце не сокращается так интенсивно, как следует. Это может привести к накапливанию крови в сердце и появлению сгустков (тромбов). Тромбы могут попасть в головной мозг и застрять в узкой артерии головного мозга, вызвав закупорку кровотока. До 20% случаев инсульта могут быть вызваны мерцательной аритмией. Многие люди не знают, что у них аритмичные сердечные сокращения. Если вы обеспокоены этим, врач может легко проверить это, прослушав ваше сердцебиение. В случае необходимости можно выполнить электрокардиограмму. Если у вас аритмия, то лекарственные препараты могут значительно снизить риск возникновения инсульта.
Контроль активности РА. Важное значение в развитии ИМ и инсульта при РА придают не только перечисленным традиционным факторам риска, но и хроническому ревматоидному воспалению. Поэтому эффективная противовоспалительная терапия – основа профилактики ИМ и инсульта при РА. В то же время пациент должен обсудить с ревматологом положительные и отрицательные эффекты антиревматической терапии. Так, метотрексат, являясь «золотым стандартом» лечения РА, приводит к значительному снижению смертности от сердечных катастроф. Применение лефлуномида также снижает вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, но при регулярном приеме этого препарата необходимо тщательно контролировать уровень АД. При регулярном приеме глюкокортикоидов также требуется тщательный контроль давления, уровня глюкозы крови, по возможности необходимо минимизировать дозу и длительность их приема.
Как избежать ИМ и инсульта. Начните с выбора здорового образа жизни.
• Если вы курите или иным образом употребляете табак, откажитесь от этого. Избегайте вдыхания дыма от сигарет других людей. При отказе от курения риск внезапной смерти и ИМ снижается на 40–50%. Если бросить курить после ИМ, риск повторного инфаркта будет в 10 раз ниже. У бросивших курить риск инсульта сразу же начинает снижаться и уже через 5 лет становится таким же, как у некурящих.
• 30 мин в день занимайтесь какой-либо активной физической деятельностью (прогулки, работа в саду или работа по дому). В исследованиях было показано, что даже менее интенсивная и продолжительная, но регулярная физическая активность сопровождается снижением смертности примерно на 20%. Физическая активность снижает риск возникновения ИМ и инсульта. Она способствует сжиганию сахара и жира и сохранению нормального веса, приводит к снижению кровяного давления, повышению содержания кислорода в организме, уменьшению стресса, укреплению сердечной мышцы и костей, улучшению кровообращения и мышечного тонуса. Комплекс упражнений и уровень нагрузки следует обсудить с лечащим врачом.
• Ежедневно 5 раз в день употребляйте фрукты и овощи. Фрукты и овощи содержат вещества, способствующие предупреждению ИМ и инсульта. Они предохраняют кровеносные сосуды, ткань сердца и головного мозга. Следует употреблять по меньшей мере 400–500 г свежих фруктов или овощей ежедневно. Одна порция фруктов – это один среднего размера банан, яблоко или апельсин, порция овощей – две столовые ложки приготовленных овощей или один большой помидор.
• Ограничьте содержание соли, жира и сахара в вашем рационе. Многие консервированные продукты, такие как соления, а также соленая рыба содержат много соли. Кроме того, быстро приготовляемая пища, например картофель фри, часто содержит много соли. Старайтесь не добавлять соль в пищу. Полезный совет – ежедневно употреблять менее 1 чайной ложки (5 г) соли. При ограничении потребления соли можно снизить вес на 4 кг в неделю, при этом АД снижается на 8 мм рт. ст. Используйте небольшое количество масла при приготовлении пищи. Вместо того, чтобы жарить пищу на сковороде, запекайте ее, готовьте на пару или пользуйтесь микроволновой печью. Перед приготовлением мяса снимите с него жир и пленку. Употребляйте больше клетчатки. Клетчатка предохраняет от ИМ и инсульта. Источниками клетчатки служат фасоль, бобы, чечевица, горох, овсяная крупа, фрукты и овощи. Ешьте жирную рыбу не менее 2 раз в неделю, в ней содержатся «полезные» жиры, называемые жирными кислотами омега-3. Они предохраняют от ИМ и инсульта путем предотвращения образования сгустков крови. Одна порция рыбы по объему приблизительно равна колоде игральных карт. Употребление 300–500 мг кофеина в сутки не наносит вреда здоровью. Следует помнить, что в одной чашке кофе в среднем содержится 100 мг кофеина.
• Раз в год обращайтесь к врачу для проверки своего веса, кровяного давления, содержания жира и сахара в крови.
• Четко следуйте указаниям ревматолога, чтобы достичь ремиссии РА.
д.м.н. Д.С. Новикова, к.м.н. Е.И. Маркелова