Остеопороз (ОП, М 80.0–81.9 в МКБ) – одно из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Болезнь протекает бессимптомно в течение длительного времени и может манифестировать переломом при низком уровне травмы. Это связано с повышением хрупкости костей вследствие потери минеральной плотности (МПК) и нарушения микроархитектоники.
Рис. 1. Оценка 10-летней вероятности остеопоротических переломов с помощью инструмента FRAX (http://www.shef.ac.uk/index.aspx?lang=rs)
В настоящее время статистические данные, предоставляемые лечебно-профилактическими учреждениями, лишь частично отражают его распространенность в России. Так, по данным официальной статистики, в 2012 г. в нашей стране зарегистрирована 151 тыс. больных ОП, в то время как проведенные в 90-х годах прошлого столетия в ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» популяционные исследования свидетельствуют, что им страдают каждая 3-я женщина и каждый 4-й мужчина в возрасте старше 50 лет (Е.Е. Михайлов, 1997; Н.В. Торопцова, 2000). В последние 5 лет ежегодно регистрировалось от 20 до 26 тыс. новых случаев ОП (отчет Минздрава России). Аналогичная ситуация прослеживается и в официальных статистических данных об осложнениях ОП – переломах: из-за особенностей регистрации больных с переломами выделить среди них пациентов с ОП практически невозможно. Небольшое эпидемиологическое исследование на стратифицированной выборке в Москве показало, что частота остеопоротических переломов у лиц старше 50 лет достигает 30% среди женщин и почти 12% среди мужчин (Михайлов Е.Е., 2001).
Стандартом диагностики ОП является определение МПК с помощью аппаратов, в основе работы которых лежит метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. К настоящему времени в Российской Федерации имеется около 200 таких денситометров, однако большинство из них установлены в Москве, а остальные – в крупных больницах областных центров и в коммерческих медицинских учреждениях. Поэтому данное дорогостоящее обследование недоступно большинству жителей России. Однако денситометрия не всегда входит в программу государственных гарантий и пациенты часто вынуждены оплачивать это исследование самостоятельно, что также ограничивает возможность широкой диагностики ОП. В 2008 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила специальный алгоритм для расчета 10-летней вероятности остеопоротического перелома у конкретного пациента – FRAX, который включает наиболее значимые факторы риска ОП (рис.1).
Рис. 2. Города России – участники программы
На развитие ОП и связанных с ним переломов влияют и такие факторы, как возраст, индекс массы тела, курение, злоупотребление алкоголем, имевшие место переломы в возрасте после 40 лет, произошедшие при падении с высоты собственного роста и без видимой причины (так называемые спонтанные), наличие перелома шейки бедра у родителей, применение системных глюкокортикоидов. Немаловажную роль играют наличие у пациента ревматоидного артрита, который может являться причиной развития ОП, а также препараты, применяемые для его лечения. Прогностическая ценность этих факторов настолько велика, что они позволяют определить риск остеопоротического перелома и без показателей МПК. В связи с этим ВОЗ в 2008 г. предложила принципиально новый подход к прогнозированию риска таких переломов с целью ранней их профилактики.
Среди факторов риска ОП особое значение имеет недостаточное потребление кальция и витамина D, которые являются важнейшими составляющими здоровья костной ткани. Вопрос о потреблении кальция, одного из основных минералов, участвующих в метаболизме костной ткани, с продуктами питания в различных регионах России остается не до конца изученным. По данным российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (1994–2003 гг.), самый низкий уровень потребления кальция с пищей отмечен у мужчин и женщин старше 55 лет, но при этом не учитывался географический аспект, не изучалось на популяционном уровне потребление кальциевых добавок в виде фармацевтических препаратов.
В 2012 г. в ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» начата программа под кодовым названием «Остеоскрининг Россия», поддержанная Государственной Думой Российской Федерации, Российской ассоциацией по остеопорозу и Ассоциацией ревматологов России. Были проанкетированы стратифицированные выборки городского населения 10 городов России, в настоящее время работа продолжается (рис.2).
Рис. 3. Частота высокого 10-летнего риска переломов в зависимости от возраста
Мы проанализировали данные почти 10 тыс. обследованных и пришли к выводу, что в нашей стране 29% женщин и 26% мужчин в возрасте 50 лет и старше уже имели переломы в анамнезе и таким образом находятся в группе повышенного риска ОП и нуждаются в проведении как профилактических, так и, возможно, уже лечебных мероприятий. У 74% анкетированных встречались факторы риска ОП, при этом у 18% лиц отмечено 3 и более факторов риска. У 28% обследованных имелись заболевания или состояния, способствующие возникновению ОП. Низкий индекс массы тела чаще встречался у жительниц Москвы. Выявлен высокий процент курильщиков: курят 15% женщин и 61% мужчин 40–50 лет и 6% женщин и 24% мужчин старше 50 лет. Достоверно чаще курили жители Москвы и городов Северо-Западного региона. Среднее потребление кальция составило 683 мг/сут у женщин и 620 мг/сут у мужчин, при этом 76% женщин и 68% мужчин получали с продуктами питания менее половины рекомендованной нормы кальция. Более высокое потребления продуктов, богатых кальцием, отмечено у жителей Центрального региона, а самое низкое – у жителей Урала.
Нами рассчитан абсолютный риск 10-летней вероятности остеопоротических переломов для всех лиц, принявших участие в анкетировании. Так, высокий риск был выявлен у 33% женщин и у 3,7% мужчин. Частота высокого риска переломов в зависимости от возраста анкетированных представлена на рис. 3. Различий в частоте высокого риска переломов у женщин и мужчин в зависимости от региона проживания не было.
Для определения МПК мы использовали передвижные периферические рентгеновские денситометры ДТХ-200, с помощью которых определяли МПК предплечья. Установлено, что 48% лиц имели низкие показатели МПК: у 20% выявлен ОП и у 28% – остеопения.
К.м.н. О.А. Никитинская, д.м.н. Н.В. Торопцова,
ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой»