С 20 по 23 мая 2014 г. в Москве в Центральном доме ученых РАН проходил II Евразийский конгресс ревмато логов. В нем приняли участие более 600 ученых и врачей-ревматологов. Форум собрал вместе ведущих специа листов России, стран ближнего зарубежья, Европы, Японии, США. В течение всех 4 дней работы форума заседания шли одновременно в 4 залах. Состоялось 28 научных симпозиумов и 28 пленарных заседаний, было сделано более 250 докладов, представлено 80 постерных докладов. Сегодня мы продолжаем публиковать материалы, посвященные работе конгресса.
Полностью тезисы II Евразийского конгресса были опубликованы в журнале «Научно-практическая ревматология» 2014 (52); приложение 1.
О СПОНДИЛОАРТРИТАХ НА ЕВРАЗИЙСКОМ КОНГРЕССЕ РЕВМАТОЛОГОВ
До начала конгресса, 20 мая 2014 г., прошло заседание «Совета экспертов по спондилоартритам» (ЭкСпА), на котором рассматривались вопросы терминологии и согласовывались определения заболеваний. В результате бурных дебатов были приняты определения таких патологических состояний, как «спондилоартриты», «анкилозирующий спондилит» (АС), «псориатический артрит» и др. Активная дискуссия развернулась также при обсуждении классификации АС, особенно описания ранней стадии болезни и взаимоотношения АС с нерентгенологическим аксиальным спондилоартритом. В итоге было принято решение о разработке дополнительных комментариев к выработанным определениям с целью унификации понимания описываемых состояний между врачами общей практики и специалистами ревматологами, а также о необходимости доработки классификации АС.
Следует отметить, что конгресс проходил в юбилейный для спондилоартритов год – в этом году исполняется 30 лет модифицированным Нью-Йоркским критериям АС, которые до сих пор активно используют ревматологи всех стран. Этому событию был посвящен отдельный симпозиум «К 30-летнему юбилею модифицированных Нью-Йоркских критериев анкилозирующего спондилита». На симпозиуме Ш.Ф. Эрдес (Москва) рассказал об истории критериев, которые использовались и используются при спондилоартритах. Были представлены эволюция критериев АС от Римских (1961) до Российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев, критерии реактивных артритов, причины и последствия многообразия критериев псориатического артрита. Центральным по проблеме спондилоартритов можно считать симпозиум «Спондилоартриты: противоречия и возможности», на котором рассматривались вопросы новой концепции этих заболеваний. В основном докладе, представленном известным немецким ревматологом К. Баралиакосом, показаны возможности диагностики и лечения дорентгенологического аксиального спондилоартрита и его место в новой концепции спондилоартритов. Во время обсуждения докладчиком было высказано мнение, что, возможно, данное состояние, т. е. нерентгенологический аксиальный спондилоартрит, все же является ранней стадией АС, при котором рентгенологически выявляемые повреждения еще не манифестировались. В докладе Ш.Ф. Эрдеса (Москва), посвященном современной концепции спондилоартритов, было подчеркнуто, что с научной точки зрения она прогрессивна, но, к сожалению, находится в резком противоречии с практикой. В первую очередь это связано с фактом обязательного использования в практическом здравоохранении устаревшей классификации болезней (МКБ-10), которая не обновлялась уже 15 лет. Поэтому было рекомендовано пока использовать в повседневной практике устоявшиеся термины и обозначения нозологических форм, а особо дискуссионный «нерентгенологический аксиальный спондилоартрит» рассматривать как начальную стадию АС при наличии признаков сакроилиита при магнитно-резонансной томографии (МРТ).
На пленарном заседании, посвященном раннему спондилоартриту, прозвучали доклады А.Г. Бочковой и соавт. (Москва) о клинических особенностях первой российской когорты пациентов, О.Б. Несмеяновой (Челябинск) об опыте применения МРТ у пациентов с болью в спине. Н.Ф. Сорока (Белоруссия) поделился результатами многолетнего наблюдения за больными с недифференцированными спондилоартритами и исходами реактивных артритов среди пациентов в Белоруссии.
Некоторые нерешенные вопросы терапии АС обсуждались на пленарном заседании. Так, в сообщении И.З. Гайдуковой и соавт. (Саратов) было уделено внимание использованию пульс-терапии при активном АС и ее частичной эффективности у ряда больных, не отвечающих на терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП); Г.А. Кулчиновой и А.Т. Мамасаидова (Киргизия) – результатам сравнительного годового исследования НПВП, сульфасалазина, метотрексата и ритуксимаба у больных АС. Было показано, что наилучшие результаты получены при использовании анти-В-клеточной терапии, а худшие – при назначении НПВП. Сравнению эффективности НПВП, ритуксимаба и ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) α был посвящен и доклад М.С. Протопопова и соавт. (Казань), которые также наблюдали у больных с активным АС к 24-й неделе терапии более высокую клиническую эффективность ритуксимаба по сравнению с НПВП, но меньшую эффективность по сравнению с ингибиторами ФНО α. Кроме того, эти же авторы в другом докладе продемонстрировали, что антиВ-клеточная терапия столь же эффективна при подавлении очагов активного воспаления в крестцово-подвздошных суставах, выявляемых при помощи МРТ, как и ставшая стандартной терапия ингибиторами ФНО α.
На конгрессе обсуждались и недостаточно освещенные или мало изученные вопросы терапии АС ингибиторами ФНО α. Так, А.Г. Бочкова и соавт. (Москва) сообщили о результатах лечения этанерцептом пожилых больных (старше 60 лет), у которых в 75% случаев удалось достичь частичной ремиссии. Этот показатель оказался сходным с результатом терапии данным препаратом у лиц молодого и среднего возраста. Похожие результаты получили С.А. Лапшина и соавт. (Казань): к 12-й неделе терапии этанерцептом частичная ремиссия наблюдадась у 73% больных. После достижения эффекта кратность введения препарата уменьшили до 2 раз в месяц, что не отразилось на ранее достигнутых результатах – у пациентов с длительностью болезни менее 5 лет сохранялась частичная клиническая ремиссия. Переключению с одного ингибитора ФНО α на другой при АС был посвящен доклад О.А Румянцевой и соавт. (Москва). Показано, что если этанерцепт был первым препаратом в терапии, то частичная ремиссия достигалась в 76% случаев, а если вторым (после моноклональных антител), – то в 29%. Но что делать, если при развитии вторичной неэффективности нет возможности переключения на другой ингибитор ФНО α? Этому вопросу был посвящен второй доклад О.А. Румянцевой и соавт. (Москва): у 5 пациентов продемонстрировано, что плазмаферез перед очередным введением инфликсимаба увеличивал время эффективности препарата в среднем на 3 нед. Однако к 6-му месяцу наблюдения длительность эффекта вновь сокращалась до 4 нед. В то же время анализ динамики
уровня антител к инфликсимабу показал, что развитие вторичной неэффективности не всегда связано с выработкой и концентрацией нейтрализирующих антител к препарату.
На пленарном заседании, посвященном социальным вопросам спондилоартритов, В.Н. Сороцкая и соавт. (Тула) представили анализ официальной статистики Минздрава России за 2002–2010 гг. Было показано, что общая заболеваемость АС увеличилась за последние годы на 25%, а первичная – на 52%. Обсуждая причины этого явления, авторы предположили, что такая динамика связана в первую очередь с повышением интереса медицинской общественности к проблеме. Также на основе анализа смертности в Тульской области было показано, что смертность от АС снизилась за этот период с 0,4 до 0,08, что можно частично объяснить оптимизацией терапевтической тактики. Основное число больных АС – относительно молодого возраста, поэтому вопросы трудоспособности для них представляются крайне важными. Этот аспект был освещен в докладе М.В. Подрядновой и соавт. (Москва). Показано, что в среднем через 5 лет после начала заболевания уже 40% больных не работают, а среди работающих основное влияние на производительность труда оказывает активность болезни. В докладе А.П. Реброва и И.З. Гайдуковой (Саратов) указывалось, что при сопоставимых факторах сердечно-сосудистого риска развитие ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии при АС встречается реже, чем при псориатическом артрите или даже в контроле. В свою очередь, по данным М.В. Подрядновой и соавт. (Москва), изменения, выявляемые у больных АС при ЭКГ и ЭхоКГ, не имели клинического значения, а развитие артериальной гипертензии ассоциировалось с высокой активностью болезни.
Д.м.н. Ш.Ф. Эрдес,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва
СИМПОЗИУМ «ПАННИКУЛИТЫ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»
В докладе Б.С. Белова освещено современное состояние проблемы панникулитов (Пн). Показано, что вследствие клинического полиморфизма данная нозология может встретиться в практике врачей различных специальностей. Продемонстрированы этиологическая многофакторность, различные клинические варианты, диагностический алгоритм и основные схемы терапии Пн.
Доклад О.Н. Егоровой и соавт. был посвящен проблеме дифференциальной диагностики Пн. На собственном материале авторами показано значение полного всестороннего обследования таких пациентов с обязательным проведением патоморфологических исследований биоптатов кожи и подкожной жировой клетчатки. Выделены основные диагностические признаки идиопатического Пн Вебера – Крисчена. Подчеркнуто, что разработка и внедрение новых высокотехнологичных методов обследования позволят в будущем верифицировать причину Пн значительно чаще, чем в настоящее время. В.Р. Городецкий и соавт. с учетом собственных наблюдений представили основные характеристики подкожной панникулитоподобной лимфомы и акцентировали внимание на диагностическом значении своевременно выполненных иммуногистохимических исследований. В докладе С.Г. Раденска-Лоповок были изложены патоморфологические аспекты различных видов Пн.
«Инфекции в ревматологии: современное состояние проблемы» – так называлась лекция, с которой выступил Б.С. Белов. Показана важность проблемы острой ревматической лихорадки (ОРЛ) на современном этапе. Представлены основные показания и подробные схемы лечения А-стрептококковой инфекции глотки как у больных, так и у здоровых носителей в рамках первичной профилактики ОРЛ. Подчеркнуто значение антибиотиков группы пенициллинов как препаратов первого ряда для лечения указанных инфекций. Обращено внимание на возрастание роли коморбидных инфекций (КИ) при ревматических заболеваниях, особенно в связи с активным внедрением в практику генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), и на важность тщательного отбора и мониторинга больных, получающих эти препараты. Представлены собственные данные об оценке значения прокальцитонинового теста в диагностике КИ при ревматических заболеваниях. Рассмотрены вопросы вакцинопрофилактики КИ как в целом, так и в зависимости от проводимой терапии. Подчеркнута необходимость проведения многоцентровых длительных исследований (в том числе в Российской Федерации) с целью выработки более четких показаний для вакцинации и оценки влияния на ее результаты различных ГИБП у пациентов с ревматическими заболеваниями.
Д.м.н. Б.С. Белов,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва
ПРОБЛЕМЫ МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИХ АРТРИТОВ
В рамках II Евразийского конгресса ревматологов было проведено два пленарных заседания, посвященных проблемам микрокристаллических артритов – подагре и болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатной артропатии): «Кардиоваскулярные заболевания у больных подагрой» и «Диагностика микрокристаллических артритов».
В последние годы меняется концепция лечения и диагностики указанных заболеваний, публикуется все больше результатов исследований о необходимости индивидуального подхода к подбору терапии, учитывающего наличие коморбидных, прежде всего кардиоваскулярных заболеваний, анализируются причины снижения качества жизни, риск кардиоваскулярных осложнений.
Сообщения, представленные на обеих секциях, что неудивительно, во многом дополняли друг друга. Это позволяет конспективно изложить представленную в докладах наиболее интересную информацию даже без соблюдения хронологии докладов.
Оживленную дискуссию вызвало сообщение А.Н. Калягина (Иркутск) «Хроническая сердечная недостаточность и подагра». Были изложены данные последних исследований, подтвердившие высокую частоту выявления сердечной недостаточности у больных подагрой и демонстрирующие влияние гиперурикемии на увеличение риска неблагоприятного прогноза при сердечной недостаточности и в то же время негативное влияние последней на уровень урикемии. В качестве возможных методов, которые могут разорвать «порочный круг», обсуждались данные проспективных исследований, посвященных оптимизации терапии мочегонными препаратами (последние два исследования продемонстрировали, что применение калийсберегающих диуретиков предпочтительнее, а бытующее мнение, что тиазидоподобные диуретики безопасны, ошибочно). Отмечено также благоприятное влияние уратснижающих препаратов (аллопуринола, фебуксостата) на течение хронической сердечной недостаточности и прогноз.
Эти данные перекликались с подробнейшим анализом, представленным в докладе Е.И. Маркеловой (Москва). Он был посвящен основным принципам профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных подагрой. Акцентировалось внимание на необходимости своевременной диагностики артериальной гипертензии и других факторов риска, использования статинов (некоторые из этих препаратов, по последним данным, обладают довольно выраженным уратснижающим эффектом).
По данным, представленным специалистами кафедры геронтологии и гематологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова (докладчик М.Е. Елисеева), частота коморбидных заболеваний в пожилом возрасте в несколько раз превышает таковую в популяции, их наличие определяет более тяжелое течение подагры. К особенностям подагры у пожилых, по мнению автора, относятся различия в частоте выявления факторов риска (при дебюте подагры в пожилом возрасте меньшее значение имеют алкоголь и нарушения диеты, большее – почечная недостаточность, прием мочегонных препаратов, наличие сердечно-легочной недостаточности), при этом возраст дебюта подагры не оказывает влияния на клинические проявления заболевания.
Скрытые возможности УЗИ в диагностике микрокристаллических артритов, к сожалению, пока недостаточно широко используемые в практике, освещены в докладе М.В. Севериновой (Москва). Так, в настоящее время именно этот метод благодаря высокой чувствительности, дешевизне, малой инвазивности и общедоступности рассматривается в качестве основного инструментального исследования, позволяющего диагностировать подагру и пирофосфатную артропатию при невозможности проведения поляризационной микроскопии.
Тема диагностики была продолжена в докладе С.А. Владимирова (Москва). За последние годы работ, посвященных частоте выявления отдельных заболеваний при наличии острого артрита, опубликовано не было. И результаты этой работы оказались весьма неожиданными: почти в трети случаев причиной острого артрита была пирофосфатная артропатия, она заняла 2-е место, практически не уступив по частоте подагре.
Немало вопросов вызвали некоторые тезисы новых международных критериев диагностики и лечения подагры, рассмотренных в докладе М.С. Елисеева (Москва). Так, дискуссионным представляется тезис об отсутствии необходимости лекарственной терапии бессимптомной гиперурикемии, учитывая отсутствие данных о возможности такого лечения повлиять на риск развития подагры, болезней почек, кардиоваскулярных заболеваний и довольно высокую частоту нежелательных явлений у многих уратснижающих препаратов. Отличительная черта новых критериев от многих других подобных рекомендаций – максимальная лаконичность. С одной стороны, это упрощает их, а с другой – не дает четкого алгоритма для использования, что особенно актуально для врачей первичного звена.
Наконец, впервые были изложены данные исследования причин ухудшения качества жизни больных подагрой, проведенного в нашей стране (докладчик М.В. Мукагова). Они свидетельствуют о том, что именно клинические проявления подагры и в меньше степени коморбидные заболевания, прежде всего хроническая болезнь почек, оказывают влияние на здоровье этих больных.
К.м.н. М.С. Елисеев,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва
ТЕРАПИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
22 мая в симпозиуме «Актуальные проблемы мониторирования терапии больных системной красной волчанкий» (при поддержке компании «Глаксо Смит Кляйн») принял участие один из ведущих ревматологов мира, эксперт в области мониторинга и терапии системной красной волчанки (СКВ), профессор Андреас Дориа Италия (Университет Падуи). Профессор Дориа представил концепцию «терапия системной красной волчанки до достижения цели» (Treat-to-target SLE), разработанную в последние годы ревматологами Западной Европы и США. Новая стратегия лечения СКВ направлена на достижение ремиссии и улучшение жизненного прогноза. Основа новой стратегии лечения – мониторинг активности болезни, органных повреждений и качества жизни с использованием современных индексов. Применение индексов активности для оценки (не реже 3 раз в год) позволяет своевременно выбрать тактику лечения конкретного больного: увеличить или уменьшить дозу глюкокортикоидов (ГК), назначить или отменить иммунодепрессанты, провести курс биологической терапии.
В докладе С.К. Соловьева (Москва) были рассмотрены проблемы оказания медицинской помощи больным СКВ на современном этапе. Так, согласно новой концепции «Лечение до достижения цели», необходим обязательный контроль появления необратимых органных повреждений, таких как когнитивные нарушения, катаракта, остеопороз, асептический некроз, переломы костей, кардиоваскулярная патология и др. Огромное значение в профилактике необратимых повреждений имеют длительность приема ГК, их максимальные дозы, применение сверхвысоких доз. В концепции подчеркивается, что высокие дозы ГК должны назначаться только для купирования высокой активности СКВ. При снижении активности заболевания ежедневная доза должна быть достаточно быстро снижена до минимальной поддерживающей, а при достижении ремиссии ГК могут быть полностью отменены.
В докладах Н.Г. Клюквиной и С.К. Соловьева (Москва) большое внимание уделено регулярному мониторированию активности СКВ как при стационарном обследовании, так и при поликлинических визитах к ревматологу. Н.Г. Клюквина рассказала об «индексе тяжести» – показателе, отражающем «накопленную» активность и течение болезни. Динамика индекса тяжести варьирует в зависимости от варианта течения, а сам индекс может быть использован в качестве прогностического маркера СКВ. С.К. Соловьев подробно остановился на результатах применения ГИБП при СКВ: эффективности, безопасности и показаниях к применению анти-В-клеточных антител ритуксимаба и белимумаба. Хотя ритуксимаб не зарегистрирован в качестве препарата для лечения СКВ, его назначение высоко эффективно для подавления активности волчаночного нефрита, гематологического криза, поражения ЦНС. Белимумаб – первый и единственный ГИБП, специально разработанный для лечения СКВ. Белимумаб показан для поддержания ремиссии, профилактики обострений, его назначение может способствовать снижению ежедневной дозы ГК. ГИБП играют ключевую роль в концепции «Лечение до достижения цели», применение этих препаратов открывает новые возможности для высокоэффективной и безопасной терапии СКВ.
Е.А. Асеева (Москва) представила первый опыт анализа Российской когорты больных СКВ. В докладе подчеркивалось, что у всех больных, включенных в когорту, оценка проводилась в соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR) и соответствовала концепции «Лечение до достижения цели». Как показал анализ, из 231 больного СКВ, госпитализированного в клинику ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН в 2012–2013 гг., до поступления в клинику достоверный диагноз в течение 1-го года заболевания установлен только в 58% случаев, у 20% больных заболевание было выявлено через 4–5 лет, таким образом, имелись значительные проблемы ранней диагностики СКВ. ГК остаются основным средством лечения СКВ, в российской когорте эти препараты получали 100% больных, пульс-терапию метипредом – 82%, иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан, мофетила микофенолат) – 58%. Почти каждому 3-му пациенту проводилась терапия ГИБП (ритуксимаб – 23% и белимумаб – 3%), показаниями для назначения ГИБП была высокая активность СКВ и неэффективность предшествующей терапии. В концепции «Лечение до достижения цели» большое значение придается профилактике необратимых органных повреждений. Анализ российской когорты выявил наличие органных повреждений у 62% больных, причем в 36% случаев имелось ≥3 повреждений. Самыми частыми органными повреждениями были катаракта (у 30% пациентов), патология сердца и сосудов (у 22%) и костно-мышечной системы (у 19%). Высокая активность, частые обострения, длительный прием ГК ассоциируются с низким качеством жизни. Следует отметить, что раннее назначение ГИБП больным СКВ – основное терапевтическое направление в концепции «Лечение до достижения цели» в связи с их высокой эффективностью, способностью уменьшать число органных повреждений и улучшать качество жизни пациентов.
Д.м.н. С.К. Соловьев,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Традиционно большое внимание было уделено проблеме хронической боли в ревматологической практике. В рамках научной программы конгресса ведущие эксперты по этому вопросу Л.И. Алексеева, Н.В. Чичасова, Е.С. Цветкова и другие специалисты выступили с лекциями о распространенности, патогенезе хронической боли и основных подходах к лечению боли при ревматических заболеваниях. Отмечено огромное медицинское и социальное значение этой проблемы, особенно при таком распространенном заболевании, как остеоартроз (ОА). Было подчеркнуто, что, по современным представлениям, хроническая боль – не просто неприятный симптом, ухудшающий качество жизни, но и важный фактор, способный сокращать ее продолжительность. Поэтому рациональное обезболивание относится к числу самых важных компонентов комплексной противоревматической терапии, в том числе и с позиции соблюдения прав больного. Этому аспекту работы врача был посвящен специальный доклад эксперта – юриста Д.С. Зубкова.
Следует отметить большой интерес к новым активно изучающимся в последнее время элементам патогенеза хронической боли, в частности роли дисфункции ноцицептивной системы и нейропатической боли. Отражением этого интереса стали доклады сотрудников ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой Е.Ф. Туровской и Е.С. Филатовой, представивших собственные данные о частоте и характере признаков нейропатической боли при ОА и ревматоидном артрите (РА). В обсуждении этой темы закономерным стало участие наших коллегневрологов. Так, несомненный интерес вызвали лекция Д.М. Меркуловой, посвященная туннельным синдромам, а также доклад М.В. Чурюканова о проблеме нейропатической боли.
Во многих докладах, посвященных хронической боли, большое внимание было уделено безопасности анальгетической терапии, прежде всего необходимости контроля осложнений, связанных с применением НПВП. Среди этих сообщений следует отметить доклад А.В. Гордеева, посвященный современным представлениям о нефротоксичности НПВП.
А.Е. Каратеев представил данные популяционного исследования КОРОНА-2, участниками которого стали врачи России и 8 стран СНГ. Изучалась распространенность кардиоваскулярных факторов и факторов риска поражения желудочно-кишечного тракта у лиц, нуждающихся в приеме НПВП. Также были рассмотрены клинические аспекты применения новой генерации обезболивающих препаратов – амтолметил гуацила и комбинации напроксена и эзомепразола, а также антидепрессанов и антиконвульсантов (используемых для лечения нейропатической и дисфункциональной боли) в практике ревматолога.
Д.м.н. А.Е. Каратеев,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва
СИМПОЗИУМ «НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – ДОБРО ИЛИ ЗЛО»?
Н. Дамьянов в сообщении «Место нестероидных противовоспалительных препаратов в современных рекомендациях по ведению пациентов с ревматическими заболеваниями» представил результаты метаанализов и эпидемиологических исследований.
По данным EULAR, в Европе более 120 млн жителей страдают ревматическими заболеваниями, отличительной чертой которых являются стойкое поражение опорно-двигательного аппарата (суставов, мышц, связок, сухожилий) и хроническая боль. Адекватная терапия боли, прежде всего НПВП, уменьшает выраженность основных проявлений РА, АС и ОА, обеспечивая комфортное «ожидание» действия патогенетических препаратов. В то же время такая терапия направлена на борьбу с хронической болью как самостоятельным синдромом, влияющим на продолжительность жизни при ревматологических заболеваниях. Эффективность НПВП, несмотря на различия в степени подавления ЦОГ2, оказывается в среднем одинаковой. Основные различия НПВП зависят от безопасности конкретного препарата. Все усилия ревматологов должны быть направлены на профилактику кардиоваскулярных, гастроэнтерологических, гепатологических и других осложнений.
По данным последних (2013, 2014 гг.) исследований, меньшая частота кардиоваскулярных осложнений отмечена при применении мовалиса и напроксена. Диклофенак максимально часто вызывает клинически значимое (но транзиторное) повышение уровня трансаминаз в отличие от нимесулида. Это противоречит данным ВОЗ и FDA, о том, что нимесулид является лидером по жизнеугрожающим повреждениям печени, требующим
ее пересадки.
Несмотря на большое число различных факторов риска, кардиоваскулярных и желудочно-кишечных осложнений при применении НПВП, одним из основных факторов риска все же является возраст больных, прежде всего страдающих ОА.
Разумность рекомендаций по сокращению сроков применения НПВП иногда вступает в противоречие с необходимостью активного длительного подавления боли.
Е.С. Цветкова в докладе «НПВП в практике ревматолога: методы лечения и инновации» сообщила о результатах международных исследований, посвященных сравнительной безопасности НПВП, уделив основное внимание проблеме терапии ОА, а также редким дерматологическим осложнениям, которые являются жизнеугрожающими, в частности синдрому Стивена – Джонсона и токсическому эпидермальному некролизу. По данным ВОЗ, последние отмечены на фоне терапии целебрексом (43 случая).
Мелоксикам, который используется в мире почти 20 лет, является самым безопасным в отношении гепатотоксичности. Наличие различных лекарственных форм мелоксикама позволяет проводить «ступенчатую» терапию для достижения быстрого эффекта. По данным российских исследований (В.А. Насонова и соавт.), мелоксикам при ОА может считаться так называемой доминирующей альтернативой, так как его применение достаточно безопасно и экономически выгодно, позволяет уменьшить расходы на лечение осложнений у больных с факторами риска кардиоваскулярных и желудочно-кишечных нежелательных явлений (НЯ).
По данным многоцентрового российского исследования, не выявлено дозозависимости при анализе частоты и тяжести НЯ на фоне терапии мелоксикамом.
В докладе также обсуждались проблемы применения НПВП при ОА в связи с публикацией (IV 2014) новых рекомендаций OARSI, которые требуют уточнений.
С учетом факторов риска, фенотипических вариантов ОА и данных о безопасности НПВП остаются важным компонентом терапии ОА.
Д.м.н. Е.С. Цветкова,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва
РАННИЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ НА II ЕВРАЗИЙСКОМ КОНГРЕССЕ РЕВМАТОЛОГОВ
Ранняя диагностика РА и активная терапия этого тяжелого заболевания в ранней стадии уже много лет находятся в фокусе внимания ревматологов всего мира. Эта тема обсуждалась и на II Евразийском конгрессе ревматологов в Москве. Несколько пленарных заседаний были посвящены современной стратегии лечения РА и в первую очередь – раннего РА.
Вопросов дифференциальной диагностики раннего артрита касалось выступление Е.Л. Лучихиной. Это оригинальное исследование проведено в рамках программы «РАДИКАЛ» (Ранний Артрит: Диагностика, Клиника, Активное Лечение). Согласно наблюдениям автора, дифференциальная диагностика при раннем артрите может быть подразделена на три этапа: дифференциальная диагностика на этапе применения классификационных критериев РА (критерии ACR/EULAR, 2010), на этапе наблюдения больных с недифференцированным периферическим артритом (НПА), а также при изменении диагноза у больных, которых первоначально классифицировали как имеющих РА. На этапе первичной классификации пациентов имеет существенное значение возраст. Так, у больных с дебютом симптоматики до 40 лет наиболее актуален дифференциальный диагноз со спондилоартритами, системными болезнями соединительной ткани и гипермобильным синдромом; в возрастной группе 40–55 лет на первое место выходят псориатический артрит, саркоидоз, подагра; у больных старше 55 лет – остеоартроз, ревматическая полимиалгия, паранеопластические синдромы. Представлены результаты наблюдения когорты, включавшей 561 больного, взятого под наблюдение в 2003–2008 гг. с предварительными диагнозами: РА – 238 (42,4%), НПА или РА вероятный – 323 (57,6%). 323 больных были прослежены с целью установления нозологического исхода, из них 14 (4,3%) выпали из-под наблюдения в 1-й год до установления диагноза и 309 (95,7%) наблюдались более 1 года. В течение 5 лет наблюдения из этой группы (n=309) у 78% пациентов развился РА, у 11% – другие нозологические формы, у 11% – стойкая спонтанная ремиссия (во всех этих случаях первоначально был установлен диагноз НПА). Среди пациентов, изначально позитивных по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), у 95% развился РА.
Результаты длительного наблюдения больных ранним РА в рамках программы «РАДИКАЛ» были представлены в докладе Ю.А. Ермаковой и соавт. «Клинические, рентгенологические и функциональные исходы раннего РА». Данная работа представляет собой когортное наблюдательное исследование 200 пациентов с ранним РА из общего числа пациентов (735) с ранним артритом, включенных в исследование РАДИКАЛ, с длительностью наблюдения не менее 5 лет (первичное обследование проведено не позднее 2008 г.). Верификация диагноза РА проводилась по критериям ACR (1987). Среди больных 86,5% составили женщины, 13,5% – мужчины, средний возраст, медиана – 49 [40–58] лет, позитивными по ревматоидному фактору (РФ) были 67,5%, АЦЦП (+) – 57%, DAS28, медиана – 5,1 [4,49–5,85], HAQ, медиана – 1,125 [0,625–1,75]. Терапия проводилась по принципам «tight control», хотя и не применялся конкретный строгий протокол. Из стандартных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) назначали метотрексат (МТ) – 57%, лефлуномид – 18,5%, сульфасалазин – 21,2%, гидроксихлорохин – 3,3%, биологическая терапия применялась у 24%, системные глюкокортикоиды (ГК) – у 38,5%. В результате в течение 5 лет наблюдения были получены стойкое снижение активности и стабилизация течения РА, начиная с 1-го года наблюдения (низкая активность или ремиссия по индексу DAS28 – у 53–56% больных); достижение популяционных значений индекса HAQ (>0,5) и сохранение их на данном уровне – у большинства пациентов). Выявлена положительная корреляция между индексами DAS28 и HAQ, особенно в первые годы заболевания, несмотря на наличие определенного рентгенологического прогрессирования.
Применению структурированного протокола лечения по принципам «tight control» согласно стратегии «Лечения до достижения цели» («Treat to target» – T2T) у больных ранним РА было посвящено сообщение Е.Л. Лучихиной и соавт. «Возможности достижения клинической ремиссии при раннем и длительно текущем ревматоидном артрите». Представлены предварительные результаты лечения 107 больных РА в рамках исследования РЕМАРКА («Российское исследование метотрексата и биологических препаратов при раннем активном артрите»). Проведено сравнение группы больных ранним РА (критерии ACR/EULAR, 2010 г., продолжительность симптоматики – не более 6 мес, n=57) и группы пациентов с длительно текущим РА (продолжительность симптоматики – 16 [11;36] мес, n=50). Группы были сопоставимы по активности болезни, частоте выявления РФ и АЦЦП, выраженности функциональных нарушений. Терапия по принципам Т2Т при раннем РА начиналась с высоких доз подкожного МТ (п/к МТ), пересматривалась каждые 3 мес при переходе на адалимумаб и другие ГИБП при необходимости и в целом была более успешна при длительности наблюдения 12 мес, чем у больных РА с длительностью болезни более 6 мес. Хороший контроль над болезнью по индексу SDAI (низкая активность или ремиссия) был достигнут к 6 мес наблюдения у 74% больных ранним РА и у 56% больных длительно текущим РА; к 12 мес наблюдения у 77% больных ранним РА и у 70% больных длительно текущим РА, при этом при раннем РА было существенно больше пациентов с ремиссией (45,6%), чем при длительно текущем РА (32%). Прогрессирование структурных изменений при раннем РА на фоне терапии по принципам Т2Т по данным рентгенографии кистей и стоп отсутствовало более чем у 80% пациентов, по данным МРТ кистей имело тенденцию к регрессу. У больных РА с развернутой стадией наблюдалась тенденция к нарастанию изменений. При раннем РА для достижения контроля над болезнью у 50% больных было достаточно монотерапии п/к МТ, при РА в развернутой стадии таких больных было 25%.
Большое практическое значение при раннем РА имеет коморбидность, в первую очередь развитие сердечно-сосудистой патологии. Этой теме был посвящен доклад Д.С. Новиковой и соавт. «Промежуточные результаты оценки кардиоваскулярного риска у больных ранним РА в рамках исследования РЕМАРКА». В рамках общего протокола РЕМАРКА всех пациентов с ранним РА наблюдает кардиолог и их подробно обследуют с использованием лабораторных и инструментальных методик. В предварительный анализ было включено 74 пациента (72% женщин, возраст – 56 [56;61] лет) с ранним РА (критерии ACR/EULAR, 2010 г.) с умеренной и высокой активностью и позитивностью по РФ (87%)/АЦЦП (100%) без опыта приема БПВП и ГК. Определение традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза сонных артерий (АСА) по данным дуплексного сканирования сонных артерий, кальциноза коронарных артерий (ККА) по данным мультиспиральной компьютерной томографии и оценка степени кардиоваскулярного риска – КВР (РКО, 2011 г.) проведены у всех пациентов до начала терапии и через 6 мес лечения МТ/МТ + адалимумаб. Пациенты получали терапию в соответствии с общей для всего исследования РЕМАРКА схемой. Частота артериальной гипертензии (62 и 65%), дислипидемии (68 и 79%), абдоминального ожирения (55 и 52%), гиподинамии (49 и 49%), курения (21 и 19%), сахарного диабета 2-го типа (7 и 7%) до лечения и через 6 мес достоверно не изменились. Отмечено увеличение уровня общего холестерина (ХС) на 8% (p<0,05), ХС липопротеинов высокой плотности на 31% (р<0,005) и уменьшение индекса атерогенности на 16% (p<0,005). Выявлено увеличение частоты АСА (63 и 74%, р>0,05) и ККА (42 и 47%, р>0,05), что привело к увеличению доли лиц с очень высоким КВР (66 и 76%, р>0,05). Значимое прогрессирование АСА отмечено в группе лиц, не получавших статины (n=50, 47 и 67%, p<0,05), по сравнению с пациентами, которым статины назначали (n=24, 83 и 89%). Также выявлено более выраженное (на 17%) нарастание АСА у больных с сохраняющейся умеренной/высокой активностью заболевания (n=38) по сравнению с пациентами, достигшими ремиссии/низкой активности к 6 мес (n=36, 10%, р>0,05). Таким образом, среди больных ранним РА через 6 мес отмечено увеличение доли лиц с очень высоким КВР за счет повышения частоты АСА и ККА, особенно у пациентов, не получавших статины и не достигших ремиссии/низкой активности РА.
Таким образом, активное ведение больных ранним РА, включающее прицельную дифференциальную диагностику и применение новых классификационных критериев, лечение по принципам Т2Т и борьбу с коморбидными состояниями, в первую очередь кардиоваскулярной патологией, переводит медицинскую помощь таким пациентам на принципиально новый уровень и дает весьма многообещающие практические результаты.
Д.м.н. Д.Е. Каратеев,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва
РЕВМООРТОПЕДИЯ
На пленарном заседании секции «Ревмоортопедия» были представлены доклады, посвященные хирургическому лечению больных с ревматическими заболеваниями (М.А. Макаров, С.А. Макаров, Москва), проблемам остеопороза в ортопедической практике (С.С. Родионова, Москва), профилактике тромбозов после операций у пациентов с ревматическими заболеваниями (Е.И. Бялик, А.В. Рыбников, Москва) и периоперационному ведению больных РА, получающих БПВП и ГИБП (В.Н. Амирджанова, М.М. Липина, Москва).
Представлены все виды хирургических операций на суставах и особенности ведения хирургических больных с ревматическими заболеваниями, как взрослых, так и детей. Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у 22 больных ювенильным артритом подтверждают эффективность этого вида лечения, который достоверно улучшает функцию оперированного сустава и качество жизни пациентов.
Изучены особенности артродезирования I плюснефалангового сустава у больных РА со стойкими деформациями переднего отдела стопы, проанализированы осложнения и отдаленные результаты операций. Использованы стандартная глобальная реконструктивная операция и ее модернизированный вариант. Оба вида операций включали артродезирование I плюснефалангового сустава с фиксацией спицами Киршнера при выраженном остеопорозе и компрессионными скобками при типичных проявлениях остеопороза костей плюснефаланговых суставов. Доказана эффективность обоих видов операций. Нормализация осевых соотношений I пальца ревматоидной стопы по сравнению с дооперационными данными отмечена у 92,9% пациентов обеих групп. Отдаленные результаты при наблюдении в среднем 2,5 года после хирургического лечения соответствовали оценке «хорошо» в 97,8% случаев.
В последние годы все чаще применяются операции при поражениях локтевого сустава при РА: артроскопическая синовэктомия, резекционная артропластика, эндопротезирование локтевого сустава. Представлены результаты этих видов операций у 37 больных РА. Отмечено увеличение объема движений после всех видов хирургического лечения, однако после артроскопической синовэктомии результаты были достигнуты быстрее (к 3-му месяцу после операции) и сохранялись к 12-му месяцу. Сделан вывод, что лучший функциональный результат достигается при хирургическом лечении локтевого сустава с использованием малоинвазивных методов в более ранних стадиях заболевания.
Большое внимание на пленарном заседании было уделено анализу осложнений хирургического лечения: тромбозам глубоких вен нижних конечностей и инфекциям.
Тромбозы глубоких вен нижних конечностей при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями наблюдаются в 7–27% случаев. Представлены данные 304 пациентов, оперированных в 2012–2013 гг. Большинство больных перед операцией получали НПВП, 89% – БПВП, 43% – ГК, 24% – ГИБП, которые опосредованно влияют на систему гемостаза, усиливают действие друг друга и угнетают тромбоцитарное звено гемостаза. Тем не менее в предоперационном периоде у 6,4% пациентов с ревматическими заболеваниями диагностированы тромбозы глубоких вен нижних конечностей; большую часть составили пациенты с СКВ и СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС) – 3,7%. Это были старые тромбозы в стадии реканализации. Пациентам с посттромботической болезнью вен нижних конечностей за 7 дней до операции назначали надропарин 0,3–0,6 ед/сут, со 2-го дня после операции пациентов переводили на оральные антикоагулянты. Остальным пациентам (n=292) без тромбозов в анамнезе назначали оральные антикоагулянты – прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат (n=174) или ривароксабан (n=118). Первый прием дабигатрана этексилата (110 мг) либо ривароксабана (10 мг) осуществляли в 1-й день после операции. Далее пациенты получали 220 мг дабигатрана этексилата или 10 мг ривароксабана в сутки в течение 28–35 дней. Эффективность профилактики тромбоэмболических осложнений контролировали при помощи ультразвукового триплексного ангиосканирования на 3, 7, 14-е сутки после операции, далее 1 раз в месяц. Срок наблюдения составил 3 мес. Ни у одного пациента с ревматическими заболеваниями после эндопротезирования в раннем послеоперационном периоде не было тромбозов глубоких вен нижних конечностей. В группе пациентов с остеоартрозом в раннем послеоперационном периоде тромбозы выявлены в 6,9% случаев. Причинами их возникновения явились самостоятельная отмена препарата на 15–20-е сутки после операции, позднее назначение антикоагулянтов. В периоперационном периоде клинически значимых кровотечений не отмечалось. Авторами сделан вывод, что описанная схема профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей оказалась эффективной и удобной в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ревматическими заболеваниями после эндопротезирования крупных суставов.
Одним из наиболее грозных осложнений эндопротезирования крупных суставов у больных с ревматическими заболеваниями является развитие перипротезной инфекции, прогрессирование которой может привести не только к потере конечности, но смерти. В то же время ранняя диагностика и адекватная хирургическая помощь позволяют не только купировать инфекционный процесс, но и сохранить имплантированный сустав.
Были представлены результаты анализа инфекционных осложнений у 654 больных с эндопротезированием коленного сустава и 549 пациентов – тазобедренного сустава. Перипротезная инфекция развилась у 3,63% больных после эндопротезирования коленного и у 2,95% больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. У 11 больных была ранняя, у 6 – отсроченная, у 3 –поздняя форма перипротезной инфекции. У 11 больных с ранней формой перипротезной инфекции была выполнена ревизия сустава/дебридмент с сохранением эндопротеза и заменой полиэтиленовых вкладышей и головок эндопротеза тазобедренного сустава. Операции завершались оставлением в ране коллагеновых гемобиотиков и дренированием, антибактериальную терапию назначали на 4–6 нед. Такая тактика лечения перипротезной инфекции оказалась эффективной и позволила избежать рецидивов инфекции при наблюдении 1–5 лет у 70% больных.
Большой интерес вызвало обсуждение рекомендаций по периоперационному ведению больных РА и совместному ведению пациентов ревматологами и травматологами-ортопедами. Рассмотрены вопросы определения кардиоваскулярного риска, риска развития тромбозов и послеоперационных кровотечений, инфекционных осложнений при эндопротезировании суставов, вопросы продолжения или отмены терапии НПВП, БПВП и ГИБП у больных РА. Представлены результаты эндопротезирования суставов у больных, получающих ГИБП.
В рамках конгресса был проведен Первый Евразийский семинар по научно-коммуникационным навыкам (А. Гаспарян, Великобритания), на котором рассматривались требования к написанию научных статей, проблемы соблюдения научного авторства, модели открытого доступа и определение импакт-фактора.
Д.м.н. В.Н. Амирджанова,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва ■